【正文】 六頁，共一百零四頁。,二、療效(li225。oxi224。o)評價,迄今已有30多項7000多例安慰劑對照臨床試驗評價了ACEI對心力衰竭的作用。這些(zh232。xiē)試驗表明ACEI對CHF可產(chǎn)生明顯有益的臨床作用: (1)可降低總死亡率16%～28%。 (2)顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后。 (3)緩解癥狀,包括呼吸困難減輕,運動耐受性提高,因心力衰竭惡化而需急診住院減少。 (4)改善左心室功能,提高左室射血分數(shù)(LVEF)值。 (5)減少利尿劑用量,減輕利尿劑所致的一些代謝不良反應(yīng),如低鉀血癥和低鈉血癥。 (6)可防止、延緩CHF的發(fā)生。,捶匝懲眷邁膛臼率雁瞳岳旱踴穆猴曙才郝糟暢所甩湃勵壹瀉菜半軸入鍘跑第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第八十七頁，共一百零四頁。,這些臨床試驗不僅(b249。jǐn)奠定了ACEI作為CHF治療的基石和首選藥物的地位,而且肯定其能與其他藥物如利尿劑、洋地黃類以及β 受體阻滯劑合用發(fā)揮協(xié)同作用。,跪鍵藩默紹歷沙飾迂銘逼羨客慷郴滇咖厭成舞吾繕飽墮礙月呢蕊斥氫探繃第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第八十八頁，共一百零四頁。,三、臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,1 適應(yīng)證:ＡＣＥＩ適用于: (1)所有左心室收縮功能不全(ＬＶＥＦ40%)患者,除非有禁忌證或不能耐受。無癥狀的左室收縮功能不全者亦應(yīng)使用,可預(yù)防和延緩發(fā)生(fāshēng)ＣＨＦ。伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。 (2)適用于ＣＨＦ(輕、中、重度)患者的長期治療。,面浦君渴彥妨瘟橇稼跟倦縫漫喬薛餐杉占米坤甕年攔蟲錘開暢走歧茨奎頃第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第八十九頁，共一百零四頁。,2 禁忌證:,(1)曾因服用ＡＣＥＩ而發(fā)生威脅生命的不良反應(yīng),如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭。 (2)在孕婦有可能致胎兒畸形。 (3)顯著的低血壓[收縮壓5.5mmol/L)。 (6)雙側(cè)腎動脈狹窄。,算趟蘭益腐膚浩看則毀塌駒擠灣茫書漁粹棲柬枯御營漣覺醚塔村蔣侗片撼第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十頁，共一百零四頁。,注意事項,⒈經(jīng)常評估臨床狀況:應(yīng)用ＡＣＥＩ前應(yīng)了解患者下列情況: (1)血壓。 (2)腎功能(測定血漿肌酐值)。 (3)血鉀水平。 (4)是否正在服用利尿劑以及(yǐj237。)哪種利尿劑和劑量。 (5)有無血容量不足現(xiàn)象(直立性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥或代謝性堿中毒等)。 (6)血鉀水平。在治療開始階段應(yīng)隔1～2周監(jiān)測腎功能和血鉀1次,以決定劑量調(diào)整的速率。以后仍要定期監(jiān)測。,萌把匯珊盼袱采蝕兇孔女臭贍廄茂汗酷鐐櫥肄捍妝惜述銘軍梧陜棘喻椒嚇第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十一頁，共一百零四頁。,β受體阻滯劑用于慢性心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)的治療,在過去的10年中,心力衰竭的治療概念從短期的、血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略,目的(m249。d236。)是有利于改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 β受體阻滯劑成功地應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療,從心力衰竭的禁忌證轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分, 是上述治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的范例。,國逝裝呆體嚼餓醋趟雜匣你報餌冰饑鐳諸籃躍鹽海驕啡敖孵焦鰓龍僅杯驗第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十二頁，共一百零四頁。,一、腎上腺素能信號(x236。nh224。o)傳遞在衰竭心臟的作用,衰竭心臟腎上腺素能受體通路的激活,雖能起短期支持作用。然而,很多證據(jù)表明,慢性、長期(ch225。ngqī)的激活最終將損傷心臟,其中心臟去甲腎上腺素(ＮＥ)增加的不良作用更甚于循環(huán)ＮＥ作用。 衰竭心臟β1受體選擇性下調(diào)、β2受體不下調(diào)、α1受體上調(diào),因而最后衰竭心臟β1∶β2∶α1受體之比約為2∶1∶1。腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。衰竭心臟ＮＥ的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷。,攬災(zāi)占端咆私拔懼渝宙推稅注克浴匯上齲寇落墊懼平整芹凹東阿設(shè)區(qū)鑿龐第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十三頁，共一百零四頁。,體外試驗,ＮＥ刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達,刺激成纖維細胞ＤＮＡ和蛋白質(zhì)合成。 過度表達人體β1受體的轉(zhuǎn)基因小鼠模型,產(chǎn)生(chǎnshēng)顯著的心肌病表型,最終心腔擴大,收縮功能障礙,慢性β受體阻滯可防止心肌病的發(fā)展。,箭恃永礁汗取柄輕城醫(yī)座叛秘枯燦锨割磷汕徹婚濱芒縱遏倚葉平憐奔蔗鎬第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十四頁，共一百零四頁。,二、臨床應(yīng)用(y236。ngy242。ng)的β受體阻滯劑分類,目前(m249。qi225。n)有三類β受體阻滯劑: ⑴非選擇性β1和β2受體阻滯劑,如普萘洛爾。 ⑵選擇性β1受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾。 ⑶兼有ββ2和α1受體阻滯作用的制劑,如卡維地洛。,麓系蘑策截按州巴蠕冒思琵畫滴儈稼憑良歌董巡泛噶誡抵碩伐卑薯掌幼灰第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十五頁，共一百零四頁。,根據(jù)薈萃分析(fēnxī),39個應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑的臨床試驗(8308例心力衰竭、1361例死亡),死亡危險性下降24%(95%ＣＩ13%～33%)。而β受體阻滯劑并用ＡＣＥ抑制劑的薈萃分析(fēnxī),死亡危險性下降36%(95%ＣＩ25%～45%)。提示同時抑制兩種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。,黃賒稿吼屏夾春硒狹卷穿酪緩汕需汗虞鉆酸瞧堿蜀桃逼薄怯肝啦撰均答彪第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十六頁，共一百零四頁。,四、臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,1 適應(yīng)證: 所有慢性收縮(shōu suō)性心力衰竭,ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級患者,ＬＶＥＦ35%～40%,病情穩(wěn)定者,均必須應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。 ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級心力衰竭患者,需待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥。已無液體潴留并體重恒定),在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 必須強調(diào),β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。β受體阻滯劑應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用,地高辛亦可應(yīng)用。,腸韌葫公晰沒勒需付絹躲比軌炎架紀畜無罩椽撾魏賺穩(wěn)稼腆么膳輩固崔檄第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十七頁，共一百零四頁。,2 禁忌證:,支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率60次/ｍｉｎ)、二度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。有明顯液體潴留(zhūli),需大量利尿者,暫時不能應(yīng)用。,桑迷挾艷垂側(cè)砧聯(lián)鼻衡隕字鼓社嫁轉(zhuǎn)溯甥啥勸夕味蝶涼彤菱開傅瀕忌抹絞第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十八頁，共一百零四頁。,一、洋地黃治療心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)的機制,1. 實驗室的研究證明,洋地黃是通過抑制心力衰竭心肌細胞膜Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶,使細胞內(nèi)Ｎａ+水平升高,促進Ｎａ+ Ｃａ2+交換,細胞內(nèi)Ｃａ2+水平提高,從而發(fā)揮正性肌力作用(zu242。y242。ng)。但是長期以來,人們對洋地黃治療心力衰竭的作用(zu242。y242。ng)過分歸因于正性肌力作用(zu242。y242。ng)。,胡綴堤馬溪擇疏潞彰裝辜特燎砧圓赦涂殖樁禱僳曰仿坪瀝漠朝更蠱義賠淤第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九十九頁，共一百零四頁。,研究表明,洋地黃抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,降低交感神經(jīng)的興奮性,增強副交感神經(jīng)活性,是其治療慢性心力衰竭的重要(zh242。ngy224。o)機制之一。,碌蠢懈婚逛泌渴括艷儉訟茸袋腫黃妄探宣茍?zhí)敒抽喪陧曌嬗罂⒃怨飬R嗎第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第一百頁，共一百零四頁。,二、適應(yīng)(sh236。y236。ng)證,洋地黃在心力衰竭合并心房顫動的治療中,其使用價值得到了公認。但對心力衰竭并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心力衰竭等,洋地黃的治療作用一直存在(cnz224。i)爭議。,中瑩仁眼翻碟欠韻坎且鳥茹狂踞蹤櫻害臘托對展爍尹久涉聯(lián)代將穎惕嘲燒第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第一百零一頁，共一百零四頁。,神經(jīng)(sh233。njīng)內(nèi)分泌不協(xié)調(diào),近年來,心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變:從短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的策略,目的是有利于改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻斷(zǔ du224。n)其與心肌重塑之間的惡性循環(huán),是治療的關(guān)鍵。迄今為止,已有大量臨床試驗的實證表明,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑可降低心力衰竭患者的死亡率、病殘率,并能改善和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。其中,主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)和β受體阻滯劑。,公擻宴誤哎槍堵亞謾補馮越圖涸釁麻僧扮伙捏腫腸晶沼澆酣趁舅改顯玫槽第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第一百零二頁，共一百零四頁。,舒張(shūzhāng)功能不全,β受體阻滯劑 鈣阻滯劑 ＡＣＥ抑制劑 維持竇性心率 肺充血明顯可用靜脈擴張劑 無收縮(shōu suō)功能不全，不用正性肌力藥,窮桑鯨崔貌悔恬者藉感燈使握砌秉跨耐靡流犯汾趨寵土鐮哥罷貌睹紅糯刃第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第一百零三頁，共一百零四頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第二十五章 急性心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)。心室順應(yīng)性舒張期順應(yīng)性降低，造成淤血和心排出量下降。表現(xiàn)：輕者只需高枕臥位或半臥位。盡管如此,長期、恰當?shù)厥褂茫粒茫牛珊挺?受體阻滯劑能有效地減少治療患者的利尿劑用量。(3)顯著的低血壓[收縮壓80ｍｍＨｇ。⑵選擇性β1受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾。無收縮功能不全，不用正性肌力藥,第一百零四頁，共一百零