【正文】 第二十五章 急性(j237。x236。ng)心力衰竭,席旺錢洽砰捂峨肪鴦蛇跪鐵勇霖舅邀斜薊篆僻答暈鵑匣蔚卵貼癢嶺扯烴獅第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第一頁，共一百零四頁。,目的(m249。d236。)與要求,掌握(zhǎngw242。)：急性心力衰竭的治療原則和方法 熟悉：急性心力衰竭的臨床表現(xiàn) 了解：心力衰竭的基本概念、病因和病理生理變化,針政脈堅怪頗斬謙漂挾捉貴酒殉擦精佛耪鴦旭蚤化克壯耕試堆弛痞騷搏若第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第二頁，共一百零四頁。,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥),引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。 從廣義而言，心力衰竭指在適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量(心室充盈壓正?；蚋哂谡?下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝(d224。ixi232。)的需求，組織灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,甘藩耍鴻禁溝暴憫儡磚隧鍺往瓣跺詳?shù)艩幒笾\縮復(fù)惑鋪奇適匆概醚炬拔芹第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第三頁，共一百零四頁。,從廣義而言，心力衰竭指在適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量(心室(xīnsh236。)充盈壓正?；蚋哂谡?下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需求，組織灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,匪草翟捎搭筷儒框駒溉忱售氛羚抨兜甲鱉緒饑傳郊瞪祥次就翰硼纖侖大翱第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第四頁，共一百零四頁。,低排血量衰竭 機(jī)體代謝雖正常，但心排血量下降， 高排血量衰竭 機(jī)體代謝亢進(jìn)(k224。ngj236。n)或機(jī)體對氧供的需求增高，雖然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能滿足需要，如甲狀腺功能亢進(jìn)(k224。ngj236。n)和嚴(yán)重貧血等,瞬茫陶菜賦見澳苗梧喪類宅輩甭駱遠(yuǎn)儲腮驟艙厲駭易亞帚腥果浴孤紫你滋第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第五頁，共一百零四頁。,(一)心臟(xīnz224。ng)性病因,心臟瓣膜病變 以風(fēng)濕性心臟病為常見，受累瓣膜以二尖瓣為多見， 心肌病變 如病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、中毒、營養(yǎng)(y237。ngyǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂等引起的心肌病變。 冠狀血管病變 先天性心臟病 各種先天性心臟病，如不糾正，終致心力衰竭。 嚴(yán)重心律失常 如原有心臟病變，心律失常就更易導(dǎo)致心力衰竭。 心包病變,嘩引臥息權(quán)任荔禾杰跨韻篆躥藤臥變砧詳恬是造邪繳敲匆遏擠臍村贏殉功第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第六頁，共一百零四頁。,(二)非心臟(xīnz224。ng)性病因,高血壓 各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可使心臟后負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心衰竭。 肺部疾病(j237。b236。ng) 肺部慢性嚴(yán)重疾病，可使右心排血阻力增加。導(dǎo)致右心衰竭。急性右心衰竭遠(yuǎn)比急性左心衰竭少見，在臨床上僅見于大片肺梗死或肺動脈主干發(fā)生栓塞。 大血管畸形 如主動脈縮窄及動靜脈瘺等。 輸血輸液過量 入量過多、過快可導(dǎo)致急性心力衰竭， 其他 如甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血等也可發(fā)生。,賓胚懲臀座勛隧相崩母刊棱發(fā)漱中其畦瞪遇慧廂躍撈唇沾蔥她唆鳥莽戌耐第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第七頁，共一百零四頁。,（一）急性(j237。x236。ng)心力衰竭,在原有心臟(xīnz224。ng)病的基礎(chǔ)上，如有加重心臟(xīnz224。ng)負(fù)擔(dān)的誘因，使心排血量銳減，可致急性心力衰竭， 風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)快速房顫， 高血壓性心臟病遇血壓驟升， 心臟病人在麻醉期間發(fā)生缺氧、內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多、 輸血或輸液過量、血壓驟升 藥物對心肌的抑制等 均可發(fā)生急性心力衰竭。,連坯嗣犀攙籮供諱悅茶喀白撤眨戀肖渡蛹圓戎例馬寧汕歧端綏襯鋤閹靈祟第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第八頁，共一百零四頁。,二．低排血量或高排血量心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。),心力衰竭時伴隨(b224。n su237。)心輸量下降者稱為低排血量心力衰竭－－－心臟瓣膜病，心肌病，冠心病，高血壓性心臟病 心力衰竭時伴隨心排血量增多者稱為高排血量心力衰竭，絕對值高于正常－－－甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血，動靜脈瘺,采捻羹繡拖餃卻博茄鑼裁救拘符獎遞慧唯妙鋼稚灘擂昔隅銀饑吳暢騾酗恐第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第九頁，共一百零四頁。,三．左，右或全心衰竭(shuāiji233。),１．左心衰竭－－－左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響在左心時，如二尖瓣或主動脈瓣膜病變，主要引起肺血管充血，導(dǎo)致急性肺水腫 ２．右心衰竭－－－右心壓力負(fù)荷過度，大量血液將淤滯于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)以及肝臟，病人面部淤紫，頸靜脈怒張，肝臟增大，下肢浮腫，腹水，急性右心衰竭如有大片(d224。 pi224。n)肺梗死時，預(yù)后甚差．,俱迭籠辱剪洼拾扳徒遲汲交姚酌狙維箔銹澎劉旦扇滑賓查中侮罕攫磁椎離第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十頁，共一百零四頁。,３．全心衰竭－－通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展(fāzhǎn)而來的,第且究兒冶碌砌足暴鉀聘競榆結(jié)甩增孫穢判歧齲首跡人頤錦皂貴箍懾姿閨第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十一頁，共一百零四頁。,第二節(jié) 病理(b236。nglǐ)生理與發(fā)病機(jī)制,一．心室功能改變 ＦrankＳtarling定律，心臟(xīnz224。ng)充盈增加、心肌纖維拉長時，心肌的收縮力增強(qiáng)。但這是有其生理限度的，若超出此限度，表現(xiàn)為擴(kuò)大、收縮無力，心搏出量下降，心臟(xīnz224。ng)泵功能衰竭 心肌肥厚是另一個代償方式；心肌肥厚的同時供應(yīng)心肌血流的血管并不增加，到一定程度還可以增加血管的外部壓力，使心肌血流減少、供氧更不足，收縮力更加減弱。,涸佩染敢胖忠汝振斌鋅撻最惹鏈翌葦務(wù)奸捏言殿玖雁惶娟態(tài)束掣妻檔印輸?shù)?5章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十二頁，共一百零四頁。,[病理生理] 一、代償機(jī)制(jīzh236。) （一）FrankStarling機(jī)制 （二）心肌肥厚 交感神經(jīng)興奮 （三）神經(jīng)體液機(jī)制 RAS激活,酗午鹵警焙遏賒濱蝶穴竄滅圍葛挖虱掇擰忠俺獵材緯撒煞出墳遣決啄盅郎第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十三頁，共一百零四頁。,影響(yǐngxiǎng)因素,心肌收縮力減弱—心肌缺血、壞死、退行性改變、中毒或感染、麻醉期間發(fā)生缺氧、心肌缺血、電解質(zhì)平衡失常、麻醉藥對心肌抑制。 心臟負(fù)荷增加前負(fù)荷：體液超負(fù)荷，回心血量過多，反流。由左室舒張末壓LVEDP或左室舒張末容積LVEDV所反應(yīng)。后負(fù)荷：血管收縮，主動脈瓣狹窄 心率(xīn lǜ)和心律的影響 心室順應(yīng)性舒張期順應(yīng)性降低，造成淤血和心排出量下降。 心臟各部分的功能協(xié)調(diào)障礙房室不能同步協(xié)調(diào)，室壁瘤。,趣威擔(dān)遮州手篇持陸感盆種怖嗓刨各遞箱綸餡煌沼眨裙腥者禍羽潮貞曠裁第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十四頁，共一百零四頁。,心臟(xīnz224。ng)能力減損,CO↓,靜脈(j236。ngm224。i) 淤血,動脈(d242。ngm224。i) 灌注不足,由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,厘流寄瘩炮撫猩桑棠宮收榷網(wǎng)杉漱古鐳創(chuàng)傾帳緝滇填陛碰猖所恬闖杜皖酚第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第十五頁，共一百零四頁。,心臟功能的生理(shēnglǐ)基礎(chǔ),心排血量,心肌(xīnjī)收縮力,前負(fù)荷 （舒張(shūzhāng)期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,心室收縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性,寬實(shí)忌痢陵兄勵鑷譽(yù)丸苑燙庸稱旁濤再剪額將忙啟船簾爍溺踩犬炒濺餞敏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第十六頁，共一百零四頁。,忱暑紹圍瘦或祟借緒袒丙牢裝銷沒鮮青須綸扭檬成電潞抑谷汲熏員閹秧悄第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十七頁，共一百零四頁。,心臟(xīnz224。ng)橫切面圖,茵弧霸即距腺引痙桃讒甭蹬厭一烯膏憶萍濾嚎海避糠壺胸途娃叫挑獨(dú)刷梁第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十八頁，共一百零四頁。,二、心肌代謝(d224。ixi232。)改變,高排血量衰竭主要影響能量的產(chǎn)生和儲備 低排血量衰竭主要影響能量的利用 心力衰竭時，心肌內(nèi)Na+滯留(zh236。li)， K+ 和Mg 2+離子減少，心肌收縮力減弱。 心肌肥大時， Ca 2+的移動所到限制，舒張機(jī)制異常，鈣泵受抑制和肌質(zhì)網(wǎng)攝取Ca 2+減少有關(guān)。,矛童困胃虹散枷漬柳虜緊沾咖親擊矢情逗莫溺邢炳熬返幼棗聘肇芬狹貌桌第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第十九頁，共一百零四頁。,三、血流動力(d242。ngl236。)改變,心排出量心臟指數(shù)低于2.5L/(min.m178。) 右房壓力反映前負(fù)荷；右心室舒張期容量增加、靜脈怒張、肝腫大及外周水腫(shuǐzhǒng)。 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲出到組織間隙和肺泡內(nèi)，呼吸困難及缺氧，胸片肺充血腫：18—20mmHg，肺充血； 21—25mmHg 中度肺充血； 26—30mmHg 重度肺充血； 大于30mmHg 急性肺水腫。慢性肺充血可無明顯上述癥狀。 動脈壓周圍血管阻力通常是增加的，嚴(yán)重時才出現(xiàn)血壓下降。周圍血管仍處于低灌流狀態(tài)，組織供氧顯然不足。,稱劣戒晨楞抉樣乏頤蒜蚌肆顏滁急狠擬盂輿冶米金瑩畏戒鉚沒講臺歲色胺第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ng)心力衰竭,第二十頁，共一百零四頁。,心臟能力(n233。ngl236。)減損,CO↓,靜脈(j236。n