【正文】 心力衰竭治療 指南與進展解讀 黃驊市博愛醫(yī)院 慢性心力衰竭 概念 ? 慢性心力衰竭 亦稱慢性心功能不全，是一種復雜的臨床綜合征，是各種病因所致心臟疾病的終末節(jié)段，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和（或）射血能力的結(jié)果。其主要臨床特點是呼吸困難、水腫和乏力。主要表現(xiàn)為收縮功能障礙的指標是左室射血分數(shù)下降，而舒張功能障礙的患者左室射血分數(shù)相對正常，一般無明顯心臟擴大并有一項或多項心室充盈指標的受損。 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制 ? 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是 心肌重構(gòu) 。心肌重構(gòu)是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為： ① 伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短； ② 心肌細胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點； ③ 心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。 神經(jīng)內(nèi)分泌機制 ? 在初始的心肌損傷以后，腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)（ RAAS） 和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu) 。 慢性心衰（ CHF） 的治療 ? 目的是改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)。心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率 。 2022 版的 ACC/AHA、 ESC心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和 β受體阻滯劑等仍是基本治療 。 心力衰竭的非藥物治療 ? 改善生活方式 ? —低脂、低鹽飲食 ? —每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留 ? —適量運動（步行） ? —避免過勞和劇烈運動 ? 祛除誘發(fā)因素 ? —控制感染 ? —治療心律失常 ? —糾正電解質(zhì)紊亂、貧血 ? —避免停用治療心衰藥物 ? —積極治療高血壓 ? —避免心肌缺血和心肌梗死 瓣膜性心臟病心衰 ? 瓣膜性心臟病心衰主要的治療是手術(shù)修補或置換瓣膜。由于該病的臨床特殊性，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療 CHF的長期臨床試驗，均未入選此類患者。本指南僅在專節(jié)中作簡要闡述。 心衰診療措施評價 ? 推薦類別： Ⅰ 類：已證實和 （ 或 ） 一致認為某診療措施有益 、 有用和有效 。 Ⅱ 類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點 。 其中 Ⅱ a類指有關(guān)證據(jù)和 （ 或 ） 觀點傾向于有用和 （ 或 ） 有效； Ⅱ b類指有關(guān)證據(jù)和 （ 或 ） 觀點尚不能充分說明有用和有效 。Ⅲ 類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效 ， 在有些病例中可能有害 ， 不推薦使用 。 ? 證據(jù)水平的分級： A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析， B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究， C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。 階段 A ? 為 “ 前心衰階段 ” （ PreHeart Failure） ， 包括心衰的高發(fā)危險人群 ， 但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常 ， 也無心衰的癥狀和 （ 或 ） 體征 。這一人群主要指高血壓病 、 冠心病 、 糖尿病 等， 也包括肥胖 、 代謝綜合征等最終可累及心臟的 、 近年來的流行病 ， 此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史 、 酗酒史 、 風濕熱史 ， 或心肌病家族史等患者 。 階段 A控制防心衰 ? 。 60%～ 80%心衰患者有高血壓 。 根據(jù)弗明翰心臟研究 ， 高血壓導致 39%男性心衰和 59%女性心衰；而控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險降低約 50%。 糖尿病患者每年有 %發(fā)生心衰；50歲以上 、 尿白蛋白＞ 20mg/L患者 4%發(fā)生心衰 ， 其中 36%死亡；女性發(fā)生心衰的危險較男性高 3倍 。 UKPDS試驗表明 ， 伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用 ACEI、 β受體阻滯劑 ， 新發(fā)心衰可下降 56%。 階段 A治療（二） ? 治療應(yīng)針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病：如積極治療高血壓 、 降低血壓至目標水平 ， 戒煙和糾正血脂異常 ， 有規(guī)律的運動 ， 限制飲酒 ， 控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI（ Ⅱ a類 ， A級 ） ；血管緊張素受體阻滯劑 （ ARB） 也可應(yīng)用 （ Ⅱ a類 ， C級） 。 階段 B ? 屬 “ 前臨床心衰階段 ” （ PreClinical Heart Failure） 。 患者從無心衰的癥狀和 （ 或 ） 體征， 但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病 ， 例如：左室肥厚、 無癥狀瓣膜性心臟病 、 以往有 MI史等 。 這一階段相當于無癥狀性心衰 ， 或 NYHA心功能 Ⅰ級 。 由于心衰是一種進行性的病變 ， 心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展 ， 因此 ， 這一階段病人的積極治療極其重要 ， 而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu) 。 階段 B治療措施 ? ① 包括所有階段 A的措施 。 ② ACEI、 β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分數(shù) （ LVEF） 低下的患者 ， 不論有無心肌梗死 （ MI） 史 （ Ⅰ 類 ， A級 ） 。 ③ MI后伴 LVEF低 ， 不能耐受 ACEI時 ，可應(yīng)用 ARB（ Ⅰ 類 ， B級 ） 。 ④ 冠心病 （ CHD） 合適病例應(yīng)作冠脈血運重建術(shù) （ Ⅰ 類 ， A級） 。 ⑤ 有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者 ， 可作瓣膜置換或修補術(shù) （ Ⅰ 類 ， B級 ） 。 ⑥ 埋藏式心臟除顫復律器 （ ICD） 可應(yīng)用于 MI后 、 LVEF≤ 30%、 NYHAⅠ 級心功能、 預(yù)計存活時間大于一年者 。 階段 B治療措施 （二） ? 治療應(yīng)針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI（ Ⅱ a類， A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ ARB） 也可應(yīng)用（ Ⅱ a類， C級）。 階段 C ? 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級和部分 Ⅳ 級心功能患者。 階段 C治療 ? 階段 C的治療包括所有階段 A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（ Ⅰ 類， A級）、 ACEI（ Ⅰ 類， A級）、 β受體阻滯劑（ Ⅰ 類， A級）。為改善癥狀可加用地高辛（ Ⅱ a類， A級）。醛固酮受體拮抗劑（ Ⅰ 類， B級）、 ARB（ Ⅰ 類或 Ⅱ a類，A級）、硝酸酯類（ Ⅱ b類， C級）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT（ Ⅰ 類， A級）、 ICD（ Ⅰ 類， A級）可選擇合適病例應(yīng)用。 階段 D ? 為難治性終末期心衰階段 。 患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病 ， 雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療， 休息時仍有癥狀 ， 且需要特殊干預(yù) 。例如：因心衰須反復住院 ， 且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機械輔助裝置者；也包括部分 NYHA Ⅳ 級心功能患者 。這一階段患者預(yù)后極差 ， 平均生存時間僅 。 階段 D治療 ? 階段 D的治療包括所有階段 A、 B、 C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。 心衰患者的臨床評估 心臟病性質(zhì)及程度判斷 ? 收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為： ① 左室增大、左室收縮末期容量增加及 LVEF≤ 40%； ② 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征； ③ 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。 病史及體格檢查 ? 可提供各種心臟病的病因線索，如 CHD、 瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 二維超聲心動圖（ 2DE） 及多普勒超聲 ? 可用于 ① 診斷心包 、 心肌或瓣膜疾病 。 ② 定量或定性房室內(nèi)徑 、 心臟幾何形狀 、 室壁厚度 、 室壁運動 ， 以及心包 、 瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄 、 關(guān)閉不全程度 ， 測量 LVEF， 左室舒張末期和收縮末期容量 （LVEDV， LVESV） 。 ③ 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全 。 ④ 估測肺動脈壓 。 ⑤ 為評價治療效果提供客觀指標 。 ? 推薦采用 2DE的改良 Simpson法測量左室容量及 LVEF， 和造影或尸檢比較 ， 相關(guān)性較好 。 由于超聲檢查簡便 、 價廉 、 便于床旁檢查及重復檢查 ， 故左室功能的測定還是以此法最為普遍 。 核素心室造影及核素心肌灌注顯像 ? 前者可準確測定左室容量、 LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和 MI， 并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。 X線胸片和心電圖 ? X線胸片：提供心臟增大 、 肺淤血 、 肺水腫及原有肺部疾病的信息 。 ? 心電圖：提供既往 MI、 左室肥厚 、 廣泛心肌損害及心律失常信息 。 有心律失常時應(yīng)作 24小時動態(tài)心電圖記錄 。 冠狀動脈造影 ? 適用于有心絞痛或 MI， 需血管重建，或臨床懷疑 CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 心肌活檢 ? 對不明原因的心肌病診斷價值有限 ， 但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷 。 心功能不全的程度判斷 ? ACC/AHA分級： ? stageA 有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀 ? stageB 有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀 ? stageC 有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀 ? stageD 頑固性需特殊治療 ? NYHA分級 ? classⅠ 有心衰癥狀無明顯活動受限 ? class Ⅱ 一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 ? class Ⅲ 輕微體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 ? class Ⅳ 靜息時仍有心衰癥狀 ? NYHA分級 ? classⅠ 有心衰癥狀無明顯活動受限 ? class Ⅱ 一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 ? class Ⅲ 輕微體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 ? class Ⅳ 靜息時仍有心衰癥狀 6分鐘步行試驗 ? 方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后 [4]。 SOLVD試驗亞組分析， 6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在 8個月的隨診期間，死亡率分別為 %和 %（ P=）；心衰的住院率分別為 %和 %（ P＜） [5]。 如 6分鐘步行距離＜ 300m， 提示預(yù)后不良。根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標準：6分鐘步行距離＜ 150m為重度心衰； 150～450m為中重度心衰；＞ 450m為輕度心衰，可作為參考。 液體潴留及其嚴重程度判斷 ? 液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。 其他生理功能評價 ? 有創(chuàng)性血流動力學檢查 ： 主要用于嚴重威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 ? 血漿腦鈉肽（ BNP） 測定： 。血漿 BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難， BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平 BNP預(yù)示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿 BNP水平下降提示預(yù)后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者 BNP在400pg/ml以上。 BNP＜ 100pg/ml時不支持心衰的診斷 [6]； BNP在 100～ 400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。 心臟不同步 ? 心衰常并發(fā)傳導異常，導致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中 PR間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束