心力衰竭2009esc和ahaacc慢性心衰診斷與治療指南(已修改)
2025-01-16 10:20 本頁面
【正文】 心力衰竭 2022 ESC和 AHA/ACC慢性心衰診斷與治療指南 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 心血管內科 袁祖貽 心力衰竭是一種進展性疾病 ? 即便心肌無新的損傷情況下也可出現(xiàn)，為自我進展性疾病 ? 進展表現(xiàn)為左室的重構 – 左室室壁張力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，進入惡性循環(huán) ? 神經體液系統(tǒng)的激活可能是心衰進展的重要原因 – 循環(huán)或局部組織內的去甲腎上腺素、血管緊張素 II、醛固酮、內皮素、加壓素 – 增加心室壁張力、增加液體儲留、增強外周血管收縮，并具有心肌毒性作用 心衰的癥狀特點 ? 非連續(xù)性，常出現(xiàn)波動，即便在藥物治療、生活方式不變的情況下 ? 癥狀表現(xiàn)與心功能嚴重程度并不一致 ? 癥狀表現(xiàn)與心臟器質性改變的程度并不一致 病人評估： ? 病人臨床診斷（心衰診斷及病因） ? 病人心衰狀態(tài)評估 病人臨床診斷 ? 病人就診的主要原因 – 體力活動受限 – 水腫 – 無癥狀，因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴大 ? 病人心臟器質性病變程度的評估 – 病史（僅有一定意義）、胸部 X線、 UCG – 腦利鈉肽（ BNP）：心室壓力增加時分泌增加， 臨床診斷尚未確定的急診患者可測定鈉尿肽 (BNP和 NTproBNP)。測定鈉尿肽 (BNP和NTproBNP) 有助于危險分層 (證據(jù)等級 : A) – 病史、體格檢查 – 實驗室檢查 ? 血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質、血脂、肝腎功、甲狀腺功能、胸X線， 12導聯(lián) ECG – 判斷有無可能是冠心病 ? 有胸痛癥狀 或嚴重心肌缺血 ，冠脈再通能顯著降低死亡率，非介入性診斷價值不大，應做冠狀動脈造影 ? 無胸痛癥狀，臨床試驗并未證實冠脈再通能降低死亡率：年輕人做以排除冠脈畸形；老年人不做，冠脈再通對生存率無影響 ? 超聲（有無心室壁活動異常）和心室核素造影（有無缺血、梗死）：價值小 ? 近期已明確排除冠心病的不宜再做該方面檢查 心功能不全的原因 – 其它原因導致的心肌疾病 ? 甲亢、慢性藥物中毒（酒精、可卡因、部分抗腫瘤藥）、心肌炎、心肌病、血色素沉著病、低鈣血癥 ? 心肌活檢，不宜進行：原因，非特異性、對指導治療，判斷預后無意義（巨細胞心肌炎除外） 病人臨床狀態(tài)評估 ? 心功能的評價 ?癥狀變化：曾經能做但現(xiàn)在不能做的事情、愛好的變化 ?觀察病人在診室的活動、六分鐘步行距離 ?能耐受的活動量、最大運動量、峰值氧耗量 ? 容量狀態(tài)的評估（重中之重） ? 頸靜脈擴張：最可靠的體征， 80%的左心功能不全者可出現(xiàn)右心系統(tǒng)壓力增高 ? 短期體重變化：對判斷治療的有效性最客觀 ? 外周水腫：特異性稍差 ? 肺部羅音：大部分慢性心衰者并不出現(xiàn) ? 高容量負荷大多并不伴隨低灌注（血壓大多正常） ? 低灌注表現(xiàn)為脈壓變小、末梢變冷、精神變化、陳 施呼吸、休息時心動過速、血尿素氮與肌酐比值增高 病人臨床狀態(tài)評估 ? 實驗室檢測 ?常規(guī)檢查：電解質、腎臟功能 ?不推薦：連續(xù)多次胸片 ?不推薦：多次心功能檢查如用超聲手段 ?不推薦：血流動力學的檢查（介入或非介入手段） ? 預后的評估 ? 預后的不確切性 ? 大多數(shù)病人，癥狀和心功能狀態(tài)對預后判斷有價值 ? 無癥狀病人， EF對預后判斷最有價值 ? BNP（ proNTBNP）、腎功能有一定價值 ? 而 HOLTER等的價值不大 ? 血中去甲腎上腺素、內皮素濃度價值不大 心力衰竭的分期 ? A期：有心衰的高危因素，沒有心臟器質性病變 – 高血壓、冠心病、心臟毒性藥物使用史、酗酒、心肌病家族史 ? B期：有心臟器質性病變，但從無心衰癥狀 – LVH、 LV擴大或收縮功能降低、曾有心肌梗塞史、無癥狀心臟瓣膜病 ? C期：有心臟器質性病變，有或曾有心衰癥狀 – 有或曾有左室收縮功能不全導致的呼吸國難或乏力 ? D期：終末期心衰 – 病人經常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心臟移植；特殊的治療措施，如持續(xù)靜脈輸入正性肌力藥物、機械循環(huán)支持 心力衰竭的治療 ? 仍然 沒有重大的突破 ? 卻有對臨床實踐非常重要的隨機研究發(fā)表 ? 更加強調從預防到治療的全面概念 ? ACEI 、 b受體 阻滯劑的若干爭議和具體應用問題 ? 新列為 I 類推薦的 ARBs, ALD antagonist的認識 ? 神經內分泌抑制劑的聯(lián)合應用 ? CRT、 ICD等的早期應用可預防心衰進展和降低死亡率 2022 ACC/AHA amp。 ESC治療指南 ? 2022年美國 AHA/ACC、 2022歐洲 ESC心衰指南，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對心衰的高危人群；直至難治性心衰，分成 A、 B、 C、 D四個階段，更加強調了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。 ? 必須指出：這四個階段，完全不同于 NYHA I、 II、 III、 IV級的心功能分級，是二種截然不同的概念。 確定 階段 A （ Stage A） 的人群 ? 高血壓病 、 冠心病 、 糖尿病 、 ?
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1