【正文】 增加腎血流、改善腎功能和恢復(fù)利尿效應(yīng)。腎功能喪失可能需要透析治療，特別是有低鈉血癥、酸中毒和不能控制的明顯體液潴留。腹膜透析、血液透析或血液濾過之間的選擇取決于可使用的技術(shù)和基礎(chǔ)血壓。心衰病人在使用造影劑后是處于腎損害的最高風(fēng)險(xiǎn)，這歸因于腎臟灌注減少和造影劑對(duì)腎小管的直接損害。最廣泛用于預(yù)防的措施，即“水化”治療不能耐受，造影劑的滲透性和溶液超負(fù)荷可能有利于肺水腫，其它預(yù)防造影劑誘發(fā)的腎衰竭和伴隨HF的病人能較好地耐受的方法，包括使用最少劑量的等滲造影劑，避免腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥和選擇性DA1受體拮抗劑fenoldopam。圍手術(shù)期血液透析可有效地預(yù)防嚴(yán)重腎功能不全病人的腎病。（Ⅱb類，證據(jù)水平：B） 心律失常和AHF 過緩性心律失常 在AHF病人心動(dòng)過緩常見于AMI，特別是右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)。，如有需要可重復(fù)。在房室分離伴心室反應(yīng)性低的病人，靜脈滴注異丙腎上腺素220ug/min，但應(yīng)避免用于心肌缺血病人。，如藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)植入臨時(shí)起搏器，在植入起搏器前后要盡快治療心肌缺血（表6）。（Ⅱa類，證據(jù)水平：C） 室上性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速可引起AHF。在AMI偶可見房顫、房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，遲發(fā)性（12h）心律失常通常與更嚴(yán)重的心衰有關(guān)（60%為killipⅢ或Ⅳ級(jí)）。 心衰時(shí)陣發(fā)性室上速的治療建議 控制房顫和AHF病人的心室率是重要的，尤其是舒張功能不全的病人（表6）。（Ⅱa類，證據(jù)水平：A）AHF和房顫病人應(yīng)抗凝。陣發(fā)性房顫應(yīng)考慮藥物或電復(fù)律，在復(fù)律前如果房顫持續(xù)48h，應(yīng)抗凝治療3周并用藥物獲得最佳心率。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)緊急電復(fù)律，在復(fù)律前要用經(jīng)食道超聲排除血栓。急性房顫要避免使用異搏定和硫氮卓酮，因可惡化心力衰竭和引起三度房室傳導(dǎo)阻滯?？墒褂冒返馔挺率荏w阻滯劑控制心率和預(yù)防復(fù)發(fā)（Ⅰ類，證據(jù)水平：A）。可考慮快速洋地黃化，尤其是繼發(fā)于AHF的房顫。僅有輕度收縮功能減退的病人，房顫或窄QRS波的室上性心動(dòng)過速的治療可考慮使用維拉帕米。射血分?jǐn)?shù)低，特別是寬QRS波病人要避免使用Ⅰ類抗心律失常藥。在藥物復(fù)律中，多非利特（Dofetilide）是一種有希望的新藥，但對(duì)其療效和安全性仍有待進(jìn)一步的研究。如能耐受β受體阻滯劑，可試用于室上性心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速病人可靜脈注射腺苷終止發(fā)作。AHF伴低血壓病人可考慮電復(fù)律。AHF伴AMI病人和舒張性心力衰竭病人不能耐受快速性室上性心律失常。要監(jiān)測(cè)血清鉀和鎂的水平，尤其是有室性心律失常病人。（Ⅱb類，證據(jù)水平：B） 危及生命的心律失常治療 室速或室顫需立即電復(fù)律（表6），胺碘酮和β受體阻滯劑能預(yù)防這些心律失常發(fā)生（Ⅰ類，證據(jù)水平：A）。表6 AHF時(shí)心律失常的治療室顫或無脈搏的室速200300360J除顫（最好以200J雙相除顫），如對(duì)首次電擊無效，可靜脈注射腎上腺素1mg或加壓素40IU和/或胺碘酮150300mg室性心動(dòng)過速如病情不穩(wěn)定可電復(fù)律，如病情穩(wěn)定用胺碘酮或利多卡因行藥物復(fù)律竇性心動(dòng)過速或室上速當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)能耐受時(shí)，使用β受體阻滯劑：美托洛爾 5mg靜脈注射（如能耐受可重復(fù)）；艾司洛爾 ，靜脈注射1min，隨后50300ug/kg/min靜脈滴注或拉貝洛爾12mg靜脈注射，隨后靜脈滴注12mg/min（總量50200mg）。拉貝洛爾也可用于與高血壓危象或嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的AHF，10mg靜脈注射，總量為300mg。房顫或房撲如有可能則復(fù)律。胺碘酮能引起藥物復(fù)律而不損傷左心室血流動(dòng)力學(xué)。病人應(yīng)肝素化。心動(dòng)過緩，總量12mg。作為一種臨時(shí)措施，異丙腎上腺素1mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，最大量為75ml/h（212ug/min）。如有阿托品抵抗，可經(jīng)皮或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。 圍手術(shù)期AHF圍手術(shù)期AHF通常與心肌缺血有關(guān)。有以下心血管危險(xiǎn)因素至少1種的病人，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥包括心肌梗死和死亡約5%：年齡70歲、心絞痛、心梗史、充血性心力衰竭、治療的室性心律失常、治療的糖尿病、運(yùn)動(dòng)耐量受限、高脂血癥或吸煙等。術(shù)后頭3天內(nèi)發(fā)病率最高。最重要的是，術(shù)后冠心病的不穩(wěn)定性通常為寂靜型，即不合并胸痛。 AHF的外科治療 與AMI并發(fā)癥相關(guān)的AHF 游離壁破裂：%，通常由于心包填塞或電機(jī)械分離在數(shù)分鐘內(nèi)突然死亡，在死亡前極少能獲得診斷。但是，在一些表現(xiàn)為亞急性病例（血栓或粘附閉合破裂口）則有一個(gè)干預(yù)機(jī)會(huì)。這些病人大多數(shù)表現(xiàn)為心源性休克、突發(fā)低血壓和（或）意識(shí)喪失，一些病人在破裂前有胸痛、惡性、嘔吐或在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段重新抬高或T波改變。所有這些病人應(yīng)立即行超聲心動(dòng)圖檢查，依據(jù)臨床表現(xiàn)、心包積液深度1cm和積液的超聲密度可確定診斷。通過心包穿刺、補(bǔ)液和正性肌力藥物等治療可使血流動(dòng)力學(xué)獲得暫時(shí)穩(wěn)定。游離壁破裂也是AMI后超聲心動(dòng)圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)的罕見并發(fā)癥。 心肌梗死后室間隔破裂（VSR）：AMI病人約1%2%發(fā)生VSR，通常發(fā)生在MI后頭15天。主要的體征是在胸骨左下緣出現(xiàn)一個(gè)全收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖能明確診斷和評(píng)估心室功能，確定VSR的部位、左至右分流的面積和同時(shí)存在的二尖瓣關(guān)閉不全（Ⅰ類，證據(jù)水平：C）。血流動(dòng)力學(xué)受損的病人應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和輔助通氣。通常要進(jìn)行冠脈造影，因?yàn)橐恍┬∫?guī)模回顧性研究表明，同時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建能改善后期心功能和存活率。事實(shí)上所有藥物治療的病人都死亡，大多數(shù)病人在明確診斷后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，接受手術(shù)修補(bǔ)VSR病人住院死亡率為20%60%，最近報(bào)道，由于手術(shù)和心肌保護(hù)的改善，改善了手術(shù)的預(yù)后。目前一致認(rèn)為在做出診斷后應(yīng)迅速手術(shù)治療，因?yàn)槠屏涯芡蝗粩U(kuò)大而導(dǎo)致心源性休克。（Ⅰ類，證據(jù)水平：C）經(jīng)導(dǎo)管閉塞VSR已用于病情穩(wěn)定的病人并取得了良好的結(jié)果，但推薦使用仍需積累更多的經(jīng)驗(yàn)。最近有報(bào)道，在前壁心尖部心肌梗死病人，左室流出道梗阻并心臟基底節(jié)代償性高動(dòng)力是一種新的收縮期雜音和心源性休克的原因。 急性二尖瓣返流：AMI后嚴(yán)重急性二尖瓣返流見于約10%心源性休克病人，它發(fā)生在心梗后114天（通常27天），乳頭肌完全斷裂所致的急性二尖瓣返流，如未經(jīng)手術(shù)治療，大多數(shù)在發(fā)病后頭24h死亡。乳頭肌部分破裂比完全破裂多見且存活率較高。大多數(shù)病人急性二尖瓣返流是繼發(fā)于乳頭肌功能不全而非破裂。心內(nèi)膜炎也是嚴(yán)重二尖瓣返流和需要手術(shù)修補(bǔ)的原因。嚴(yán)重急性二尖瓣返流表現(xiàn)為肺水腫和（或）心源性休克，由于乳頭肌斷裂和左房壓力明顯升高的嚴(yán)重二尖瓣返流病人，可能無特征性的心尖部收縮期雜音。胸部X線顯示肺充血（可能是單側(cè)性）。肺動(dòng)脈導(dǎo)管用于排除VSR，肺毛細(xì)血管楔壓掃描顯示大的返流V波，心室充盈壓可用于指導(dǎo)病人的治療（Ⅱb類，證據(jù)水平：C）。在心導(dǎo)管和血管造影前，大多數(shù)病人需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）以穩(wěn)定病情。當(dāng)病人發(fā)生急性二尖瓣反流時(shí)，應(yīng)早期手術(shù)治療，因病情會(huì)突然惡化和發(fā)生其它并發(fā)癥。嚴(yán)重急性二尖瓣反流、肺水腫或心源性休克需急診手術(shù)（Ⅰ類，證據(jù)水平：C）。 機(jī)械輔助裝置和心臟移植 適應(yīng)癥對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的AHF病人，或作為心臟移植橋梁，或干預(yù)可能導(dǎo)致心功能明顯恢復(fù)是暫時(shí)性機(jī)械輔助循環(huán)的適應(yīng)證（Ⅱb類，證據(jù)水平：B）。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）：在心源性休克或嚴(yán)重急性左心衰，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏已成為標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)組成部分：（1）對(duì)快速補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物支持無反應(yīng)；（2）明顯二尖瓣反流或室間隔破裂并發(fā)的急性左心衰，使用IABP獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以便進(jìn)行明確診斷的檢查或治療；（3）左心衰竭伴嚴(yán)重心肌缺血，IABP可為冠脈造影或血管成形術(shù)作準(zhǔn)備。 IABP能戲劇性地改善血流動(dòng)力學(xué)，但它的使用只限于基礎(chǔ)病變能被糾正（如冠脈重建、瓣膜置換或心臟移植）或能自發(fā)性恢復(fù)的病人（如AMI后十分早期的心肌頓抑、心肌炎）。IABP禁用于主動(dòng)脈夾層或明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，也不應(yīng)用于嚴(yán)重外周血管病變、心衰病因不能被糾正或多器官功能衰竭的病人（Ⅰ類，證據(jù)水平：B）。