【正文】 對(duì)檢查疑似心肌病、心律失常、疑似心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病，CMR也是有用的，而對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者，它是首選的成像方法。 CMR的局限性包括缺乏可及性、有某種金屬植入物（包括很多但非全部心臟裝置）的患者不能成像及費(fèi)用昂貴。還有，對(duì)有房性心律失常的患者，功能分析的準(zhǔn)確性受限。有些患者常常因?yàn)橛拈]恐懼不能耐受這種檢查。對(duì)GFR30mL/min/，線性釓螯合物是禁忌的，因?yàn)榭梢鸷币姷姆Q之為腎原性系統(tǒng)性纖維化的疾?。ㄓ眯滦痛笱h(huán)的釓螯合物，這就可減少擔(dān)心）。 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影 如果懷疑冠心病，SPECT可用于評(píng)估心肌缺血和心肌存活力，并可提供預(yù)后以及診斷信息（表7）。門控SPECT還能提供關(guān)于心室容量和功能的信息，但使患者暴露于電離輻射。 正電子發(fā)射斷層成像（PET） PET（單用或與CT合用）可用于評(píng)估心肌缺血和心肌存活力，但流量示蹤劑（N13氨或015水）要求現(xiàn)場(chǎng)有一個(gè)回旋加速器。銣?zhǔn)荘ET檢查心肌缺血的一種替代示蹤劑，可本地生產(chǎn)費(fèi)用較低（表7）。缺乏可及性、輻射暴露和費(fèi)用昂貴是PET的主要局限性。 冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)有心絞痛或心臟停搏史的患者，如果其它方面適合冠脈血運(yùn)重建，應(yīng)當(dāng)考慮冠脈造影。根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)有可逆的心肌缺血，特別是EF降低的患者，也應(yīng)考慮冠脈造影（因?yàn)镃ABG可能有益）（見13章）。在血管造影前，可能還要進(jìn)行心肌存活力無(wú)創(chuàng)評(píng)估，因?yàn)槟承┯^察性資料顯示，在心肌沒有活力時(shí)，冠脈造影的益處，如果有的話，可能也是極小的，并可帶來(lái)相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)。在缺血信息缺乏的情況下，部分血流儲(chǔ)備可提供關(guān)于病變的血流動(dòng)力學(xué)關(guān)聯(lián)。對(duì)選擇的急性心衰（休克或急性肺水腫），尤其是伴有急性冠脈綜合征的患者，可能需要緊急冠脈造影（）。對(duì)有瓣膜病變當(dāng)計(jì)劃手術(shù)糾正時(shí)，冠脈造影也是適應(yīng)癥。 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（心臟CT） CT用于心衰患者主要是因?yàn)樗且环N無(wú)創(chuàng)的可視冠脈解剖的方法。如前面在冠脈造影中所述，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這種檢查的利弊（）。 5 其它檢查 心導(dǎo)管和心內(nèi)膜心肌活檢 對(duì)疑似縮窄性或限制性心肌病的患者，心導(dǎo)管與非侵入性成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可能有助于確立正確的診斷（見表7）。對(duì)疑似心肌炎和浸潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃?，見表7），可能需要心內(nèi)膜心肌活檢以證實(shí)診斷。這項(xiàng)檢查的應(yīng)用在其它指南中有詳細(xì)介紹。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力和勞力性癥狀，如呼吸困難和疲勞。6分鐘步行試驗(yàn)和各種平板和腳踏車檢查都是可用的。血?dú)夥治鲇兄阼b別心源性呼吸困難還是肺原性呼吸困難，顯示是否達(dá)到無(wú)氧域值，并提供預(yù)后信息（作為評(píng)估心臟移植候選者的一部分，常測(cè)定峰值耗氧量）。對(duì)一個(gè)沒有接受有效治療的患者，運(yùn)動(dòng)能力正?？膳懦Y狀性心衰的診斷，但必須牢記，運(yùn)動(dòng)能力和包括EF在內(nèi)的靜息血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量之間的關(guān)系較差。 基因檢測(cè) 新興的對(duì)“特發(fā)性”擴(kuò)張性和肥厚性心肌病行基因檢測(cè)的作用，在別處詳細(xì)介紹。目前，推薦對(duì)擴(kuò)張型心肌病、房室傳導(dǎo)阻滯、或有早發(fā)意外猝死家族史的患者，進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)榛颊呖赡苡蓄A(yù)防性植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的適應(yīng)癥。 動(dòng)態(tài)心電圖（DECG）監(jiān)測(cè) DECG監(jiān)測(cè)，對(duì)提示有心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)緩癥狀（陣發(fā)生心悸或昏厥）患者的評(píng)價(jià)，和監(jiān)測(cè)房顫患者心室率的控制，是有價(jià)值的。對(duì)檢出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的類型、頻率和持續(xù)時(shí)間；缺血、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)障礙的無(wú)癥狀發(fā)作，動(dòng)態(tài)ECG是有用的。6 預(yù) 后 很多變量可提供預(yù)后信息（附表10），雖然這些變量大多數(shù)能從易得到的資料獲得，如年齡、病因、NYHA分級(jí)、EF、主要的合并癥（腎功能不全、DM、貧血、高尿酸血癥等）和血漿利鈉肽濃度。顯然，這些變量如同預(yù)后隨時(shí)變化。當(dāng)建議患者植入裝置和手術(shù)治療（包括心臟移植）和與患者及其家屬和看護(hù)者計(jì)劃臨終關(guān)懷時(shí)，預(yù)后的評(píng)估是特別重要的。 7 HFREF（收縮性心衰）患者的藥物治療 心衰治療的目的對(duì)確診的心衰患者的治療目的是緩解癥狀和體征（如水腫），預(yù)防住院和改善生存率。雖然臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)過(guò)去是死亡率，但現(xiàn)在認(rèn)為預(yù)防心衰住院對(duì)患者和保健系統(tǒng)是很重要的。死亡率和住院率的降低兩者都能反映有效治療的能力，可減慢或預(yù)防心衰進(jìn)行性加重。這常常伴有LV重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)和循環(huán)利鈉肽濃度的降低。 癥狀的緩解、生活質(zhì)量的改善和作功能力的提高，對(duì)患者也是極為重要的，但在大多數(shù)試驗(yàn)中這些都不是一級(jí)終點(diǎn)。這部分是由于這些指標(biāo)難以測(cè)量，部分是由于過(guò)去顯示可改善這些終點(diǎn)的一些治療卻降低生存率。然而，有效的藥物治療和CRT可改善這些終點(diǎn)以及死亡率和住院率。圖2顯示對(duì)HFREF患者使用藥物和裝置的治療策略，對(duì)每種治療推薦如下。3大類神經(jīng)激素拮抗劑——ACEI（或ARB）、β阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑——對(duì)改變收縮性心衰的病情是至關(guān)重要的，至少對(duì)每個(gè)患者都應(yīng)考慮。它們常與一種利尿劑聯(lián)用以緩解充血的癥狀和體征。下文總結(jié)支持本節(jié)中推薦的證據(jù)，見附表1013和圖2。這些可改變疾病的藥物的推薦列于表14。 可能對(duì)所有收縮性心衰患者推薦的治療 ACEI和β阻滯劑 對(duì)盡管用了ACEI且多數(shù)并用了利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀和EF持續(xù)降低的患者，用β阻滯劑進(jìn)行了關(guān)鍵的試驗(yàn)。盡管如此，存在這樣的共識(shí)，這些治療是互補(bǔ)的，在HF REF診斷后，β阻滯劑和ACEI兩者都應(yīng)盡快啟動(dòng)。這部分是由于ACEI對(duì)LV重構(gòu)有適度影響，常?？墒笶F根本改善。而β阻滯劑可抗心肌缺血，對(duì)降低心源性猝死可能更有效，并可使總死亡率顯著而早期降低。 +利尿緩解充血的癥狀/體征aACEI(如不能耐受則用ARB) b加b阻滯劑b仍為NYHA II—IV？是否加MRA b、dLVEF≤35%？竇性心率＞70bpm？加依伐布雷定e仍為NYHA II—IV且LVEF≤35%？仍為NYHA II—IV？是否是否是否是否QRS間期＞120ms？考慮CRTP/CRTD f考慮ICD c是否仍為NYHA II—IV？是否不需進(jìn)一步特殊治療繼續(xù)疾病管理方案考慮地高辛和/或肼苯噠嗪硝酸異山梨酯如為終末期考慮LVAD和/或心臟移植75 / 75A：當(dāng)需要時(shí)可用利尿劑以緩解充血的癥狀和體征（)，但尚未證明其可降低住院或死亡率。 B：應(yīng)當(dāng)加量到循證劑量或低于循證劑量的最大可耐受劑量。 C：LVEF≤35%且有心梗史的無(wú)癥狀患者，應(yīng)考慮植入ICD。 D：如果不能耐受醛固酮受體拮抗劑，作為一種替代，ARB可加到ACEI方案。 E：歐洲藥品局已批準(zhǔn)伊伐布雷定用于心率≥。在對(duì)B阻滯劑有禁忌癥或不耐受的患者也可考慮。 F：——適應(yīng)癥因心率、NYHA級(jí)別、QRS間期、QRS波形態(tài)和LVEF不同而異。 G：NYHA IV級(jí)不是適應(yīng)癥。 H：地高辛可較早用于控制房顫患者的心室率，通常與B阻滯劑聯(lián)用。 I：在不能耐受ACEI或ARB的患者，也可早期考慮聯(lián)用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯。 圖2 慢性癥狀性收縮性心衰（NYHA心功能IIIV級(jí)）患者的治療選擇支持用ACEI的關(guān)鍵證據(jù) 兩項(xiàng)關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[斯堪的納維亞北部依那普利生存率合作研究(CONSENSUS)和左室功能不全治療(SOLVD治療)研究]，將2800例輕到重度心衰的患者分配到安慰劑或依那普利組。大部分患者也用利尿劑和地高辛治療，但在每組中有10%的患者用β阻滯劑治療。在CONSENSUS入選了嚴(yán)重心衰的患者，其中53%用螺內(nèi)酯治療。 這兩項(xiàng)RCT均顯示ACEI治療可降低死亡率[在CONSENSUS相對(duì)危險(xiǎn)降低（RRR）27%，在SOLVD，死亡RRR16%，心衰住院RRR26%]。這些益處是在當(dāng)時(shí)常規(guī)（即利尿劑、地高辛和螺內(nèi)酯）治療獲益的基礎(chǔ)上獲得的。 在輕或中度心衰患者(SOLVD治療)死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（ARR）%，相當(dāng)于延遲1例死亡（平均41個(gè)月）需治療的病例數(shù)（NNT）為22例。對(duì)嚴(yán)重心衰(CONSENSUS)%，NNT為7例（平均6個(gè)月）。 這些發(fā)現(xiàn)得到了對(duì)小型、短期、隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析的支持，顯示僅在3個(gè)月內(nèi)死亡率就有明確的降低。這些RCT還顯示ACEI可改善癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。 在賴諾普利治療和生存率評(píng)價(jià)(ATLAS)試驗(yàn)中，3164例主要為中到重度HF的患者，被隨機(jī)分配到小劑量或大劑量賴諾普利組。大劑量賴諾普利組與小劑量組相比，死亡和心衰住院RRR為15%。 支持用ACEI的另一些研究，來(lái)自對(duì)射血分?jǐn)?shù)低但無(wú)癥狀的心衰（“無(wú)癥狀性LV收縮功能不全”）患者進(jìn)行的一項(xiàng)RCT，和3項(xiàng)大型（總計(jì)5999例）治療AMI的心衰、左室收縮功能不全或兩者并存患者的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照預(yù)后試驗(yàn)。在SOLVD預(yù)防試驗(yàn)（隨機(jī)了4228例無(wú)癥狀性LV收縮功能不全患者）死亡和心衰住院RRR為20%。在用卡托普利[生存率和左室擴(kuò)大(SAVE)]、雷米普利[急性心梗雷米普利效果(AIRE)]和群多普利[群多普利心臟評(píng)價(jià)(TRACE)]的心梗試驗(yàn)中，死亡RRR為26%，死亡或心衰住院RRR為27%。 ACE有時(shí)可引起腎功能惡化、高鉀血癥、癥狀性低血壓、咳嗽和少見的血管性水腫。ACEI只應(yīng)用于腎功能足夠(肌酐≤221mmol/L 或≤≥30mL/min/ m2)和血清鉀水平正常的患者（見附表11）。 關(guān)于如何應(yīng)用ACEI見附表11。 支持使用β阻滯劑的關(guān)鍵證據(jù) 用β阻滯劑治療心衰患者比用ACEI進(jìn)行了更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。3項(xiàng)關(guān)鍵的試驗(yàn)[心功能不全比索洛爾研究II (CIBIS II)、卡維地洛前瞻性隨機(jī)累計(jì)生存研究(COPERNICUS)和美托洛爾緩釋片治療充血性心衰隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)(MERITHF)]，將近9000例輕到重度癥狀性心衰患者被隨機(jī)分配到安慰劑組或β阻滯劑組。90%以上的患者并用ACEI和ARB?？赡軐?duì)所有癥狀性（NYHA IIIV級(jí)）收縮性心衰患者都適宜的藥物治療推 薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)所有EF≤40%的患者，除B阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)IA對(duì)所有EF≤40% 的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用B 阻滯劑降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)IA對(duì)所有盡管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀(NYHA II–IV級(jí))EF≤35%的患者，推薦用MRA 以降低心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)IAACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB=血管緊張素受體抑制劑；MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì) 這3項(xiàng)試驗(yàn)每1項(xiàng)均顯示β阻滯劑在啟動(dòng)治療1年內(nèi)可降低死亡率（在每項(xiàng)試驗(yàn)中，RRR均達(dá)34%）和心衰住院率（RRR為2836%）。在COPERNICUS和MERITHF中，患者自我報(bào)告的幸福感也有改善。這些益處獨(dú)立于包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。 在輕到中度心衰（CIBIS II and MERITHF聯(lián)合）患者中，死亡（治療2年后）%，相當(dāng)于NNT（推遲1例死亡達(dá)1年）23例。在嚴(yán)重HF(COPERNICUS)相應(yīng)的數(shù)字是ARR %和NNT 14例。 這些發(fā)現(xiàn)得到另一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的RCT的支持[奈必洛爾治療心衰老年患者對(duì)預(yù)后和再住院影響的研究(SENIORS)]，納入2128例老年（≥ 70歲)患者，其中36%LVEF35%。用奈必洛爾治療使死亡或心血管住院一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)降低，RRR為14%，但未降低死亡率97。 這些試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)還得到1篇匯總分析和另1項(xiàng)RCT的支持。這篇匯總分析納入了用卡維地洛（US卡維地洛研究）的一些早期研究和其它小型β阻滯劑試驗(yàn)。另一項(xiàng)RCT納入1959例AMI后LVEF ≤40%的患者。，用卡維地洛治療RRR為23%。 另一項(xiàng)RCT[卡維地洛或美托洛爾試驗(yàn)(COMET)]顯示，與短效的酒石酸美托洛爾（與在MERITHF所用的長(zhǎng)效琥珀酸美托洛爾是不同的）相比，卡維地洛可提高生存率。 β阻滯劑治療通常應(yīng)在穩(wěn)定的患者啟動(dòng)，而對(duì)近期失代償?shù)幕颊咧荒苌饔茫▽?duì)這些患者只能住院?jiǎn)?dòng)）。然而，在COPERNICUS試驗(yàn)中，近期失代償?shù)幕颊呖砂踩赜忙伦铚ňS地洛）治療。 一項(xiàng)RCT已經(jīng)顯示，在失代償發(fā)作過(guò)程中繼續(xù)用β阻滯劑治療是安全的，但可能需要減少劑量。對(duì)休克或嚴(yán)重低灌注患者建議暫時(shí)停藥，在出院前應(yīng)嘗試重建治療。 關(guān)于如何使用β阻滯劑的實(shí)用指導(dǎo)見附表12。 鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯和依普利酮可阻滯與醛固酮和其它皮質(zhì)類固醇結(jié)合的受體，是最具特征的MRA。雖然在“依普利酮治療輕度心衰患者住院和生存研究(EMPHASISHF)”中的患者需要有另外的指征，即風(fēng)險(xiǎn)提高（最近因心血管住院或利鈉肽濃度增高），但MRA的益處可擴(kuò)大到所有收縮性心衰患者，特別是因?yàn)檫@兩項(xiàng)治療慢性心衰的RCT得到了另一項(xiàng)治療AMI患者RCT的支持。 支持應(yīng)用MRA的關(guān)鍵證據(jù) 隨機(jī)氨體舒通研究(RALES)試驗(yàn)是用MRA螺內(nèi)酯在有重度心衰患者中進(jìn)行的。 在RALES試驗(yàn)中，1663例EF≤35%和NYHAIII級(jí)（在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾達(dá)IV級(jí)）的患者，被隨機(jī)分配到安慰劑或螺內(nèi)酯2550mg /天加到常規(guī)治療。在這項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)，β阻滯劑還沒有廣泛用于治療心衰，故只有11%的患者用β阻滯劑治療。 用螺內(nèi)酯在啟動(dòng)治療后平均2年時(shí)間內(nèi)，死亡RRR為30%，住院RRR為35%。這些益處獨(dú)立于用包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。 對(duì)重度心衰患者（平均治療2年）%，相當(dāng)于NNT（2年推遲1例死亡）9例。 最近EMPHASISHF試驗(yàn)在收縮性心衰并有輕度癥狀的患者中進(jìn)行。 在EMPHASISHF試驗(yàn)中，納入了2737例年齡≥55歲、NYHAII級(jí) 、EF ≤ 30%（如果QRS時(shí)限130 ms則EF≤35%）的患者?；颊咴诩韧?個(gè)月內(nèi)有心血管