【正文】 在EMPHASISHF試驗(yàn)中，納入了2737例年齡≥55歲、NYHAII級(jí) 、EF ≤ 30%（如果QRS時(shí)限130 ms則EF≤35%）的患者。 最近EMPHASISHF試驗(yàn)在收縮性心衰并有輕度癥狀的患者中進(jìn)行。 對(duì)重度心衰患者（平均治療2年）%，相當(dāng)于NNT（2年推遲1例死亡）9例。這些益處獨(dú)立于用包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。 在RALES試驗(yàn)中，1663例EF≤35%和NYHAIII級(jí)（在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾達(dá)IV級(jí)）的患者，被隨機(jī)分配到安慰劑或螺內(nèi)酯2550mg /天加到常規(guī)治療。 隨機(jī)氨體舒通研究(RALES)試驗(yàn)是用MRA螺內(nèi)酯在有重度心衰患者中進(jìn)行的。雖然在“依普利酮治療輕度心衰患者住院和生存研究(EMPHASISHF)”中的患者需要有另外的指征，即風(fēng)險(xiǎn)提高（最近因心血管住院或利鈉肽濃度增高），但MRA的益處可擴(kuò)大到所有收縮性心衰患者，特別是因?yàn)檫@兩項(xiàng)治療慢性心衰的RCT得到了另一項(xiàng)治療AMI患者RCT的支持。 關(guān)于如何使用β阻滯劑的實(shí)用指導(dǎo)見(jiàn)附表12。 一項(xiàng)RCT已經(jīng)顯示，在失代償發(fā)作過(guò)程中繼續(xù)用β阻滯劑治療是安全的，但可能需要減少劑量。然而，在COPERNICUS試驗(yàn)中，近期失代償?shù)幕颊呖砂踩赜忙伦铚ňS地洛）治療。 另一項(xiàng)RCT納入1959例AMI后LVEF ≤40%的患者。 這些試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)還得到1篇匯總分析和另1項(xiàng)RCT的支持。用奈必洛爾治療使死亡或心血管住院一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)降低，RRR為14%，但未降低死亡率97。 在輕到中度心衰（CIBIS II and MERITHF聯(lián)合）患者中，死亡（治療2年后）%，相當(dāng)于NNT（推遲1例死亡達(dá)1年）23例。這些益處獨(dú)立于包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治療。 這3項(xiàng)試驗(yàn)每1項(xiàng)均顯示β阻滯劑在啟動(dòng)治療1年內(nèi)可降低死亡率（在每項(xiàng)試驗(yàn)中，RRR均達(dá)34%）和心衰住院率（RRR為2836%）。90%以上的患者并用ACEI和ARB。 用β阻滯劑治療心衰患者比用ACEI進(jìn)行了更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 關(guān)于如何應(yīng)用ACEI見(jiàn)附表11。 ACE有時(shí)可引起腎功能惡化、高鉀血癥、癥狀性低血壓、咳嗽和少見(jiàn)的血管性水腫。在用卡托普利[生存率和左室擴(kuò)大(SAVE)]、雷米普利[急性心梗雷米普利效果(AIRE)]和群多普利[群多普利心臟評(píng)價(jià)(TRACE)]的心梗試驗(yàn)中，死亡RRR為26%，死亡或心衰住院RRR為27%。 支持用ACEI的另一些研究，來(lái)自對(duì)射血分?jǐn)?shù)低但無(wú)癥狀的心衰（“無(wú)癥狀性LV收縮功能不全”）患者進(jìn)行的一項(xiàng)RCT，和3項(xiàng)大型（總計(jì)5999例）治療AMI的心衰、左室收縮功能不全或兩者并存患者的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照預(yù)后試驗(yàn)。大劑量賴諾普利組與小劑量組相比，死亡和心衰住院RRR為15%。 這些發(fā)現(xiàn)得到了對(duì)小型、短期、隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析的支持，顯示僅在3個(gè)月內(nèi)死亡率就有明確的降低。對(duì)嚴(yán)重心衰(CONSENSUS)%，NNT為7例（平均6個(gè)月）。 這兩項(xiàng)RCT均顯示ACEI治療可降低死亡率[在CONSENSUS相對(duì)危險(xiǎn)降低（RRR）27%，在SOLVD，死亡RRR16%，心衰住院RRR26%]。在CONSENSUS入選了嚴(yán)重心衰的患者，其中53%用螺內(nèi)酯治療。 兩項(xiàng)關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[斯堪的納維亞北部依那普利生存率合作研究(CONSENSUS)和左室功能不全治療(SOLVD治療)研究]，將2800例輕到重度心衰的患者分配到安慰劑或依那普利組。 I：在不能耐受ACEI或ARB的患者，也可早期考慮聯(lián)用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯。 G：NYHA IV級(jí)不是適應(yīng)癥。在對(duì)B阻滯劑有禁忌癥或不耐受的患者也可考慮。 D：如果不能耐受醛固酮受體拮抗劑，作為一種替代，ARB可加到ACEI方案。 B：應(yīng)當(dāng)加量到循證劑量或低于循證劑量的最大可耐受劑量。而β阻滯劑可抗心肌缺血，對(duì)降低心源性猝死可能更有效，并可使總死亡率顯著而早期降低。盡管如此，存在這樣的共識(shí)，這些治療是互補(bǔ)的，在HF REF診斷后，β阻滯劑和ACEI兩者都應(yīng)盡快啟動(dòng)。這些可改變疾病的藥物的推薦列于表14。它們常與一種利尿劑聯(lián)用以緩解充血的癥狀和體征。圖2顯示對(duì)HFREF患者使用藥物和裝置的治療策略，對(duì)每種治療推薦如下。這部分是由于這些指標(biāo)難以測(cè)量，部分是由于過(guò)去顯示可改善這些終點(diǎn)的一些治療卻降低生存率。這常常伴有LV重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)和循環(huán)利鈉肽濃度的降低。雖然臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)過(guò)去是死亡率，但現(xiàn)在認(rèn)為預(yù)防心衰住院對(duì)患者和保健系統(tǒng)是很重要的。當(dāng)建議患者植入裝置和手術(shù)治療（包括心臟移植）和與患者及其家屬和看護(hù)者計(jì)劃臨終關(guān)懷時(shí)，預(yù)后的評(píng)估是特別重要的。6 預(yù) 后 很多變量可提供預(yù)后信息（附表10），雖然這些變量大多數(shù)能從易得到的資料獲得，如年齡、病因、NYHA分級(jí)、EF、主要的合并癥（腎功能不全、DM、貧血、高尿酸血癥等）和血漿利鈉肽濃度。 動(dòng)態(tài)心電圖（DECG）監(jiān)測(cè) DECG監(jiān)測(cè)，對(duì)提示有心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)緩癥狀（陣發(fā)生心悸或昏厥）患者的評(píng)價(jià)，和監(jiān)測(cè)房顫患者心室率的控制，是有價(jià)值的。 基因檢測(cè) 新興的對(duì)“特發(fā)性”擴(kuò)張性和肥厚性心肌病行基因檢測(cè)的作用，在別處詳細(xì)介紹。血?dú)夥治鲇兄阼b別心源性呼吸困難還是肺原性呼吸困難，顯示是否達(dá)到無(wú)氧域值，并提供預(yù)后信息（作為評(píng)估心臟移植候選者的一部分，常測(cè)定峰值耗氧量）。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力和勞力性癥狀，如呼吸困難和疲勞。對(duì)疑似心肌炎和浸潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃?，見(jiàn)表7），可能需要心內(nèi)膜心肌活檢以證實(shí)診斷。如前面在冠脈造影中所述，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這種檢查的利弊（）。對(duì)有瓣膜病變當(dāng)計(jì)劃手術(shù)糾正時(shí)，冠脈造影也是適應(yīng)癥。在缺血信息缺乏的情況下，部分血流儲(chǔ)備可提供關(guān)于病變的血流動(dòng)力學(xué)關(guān)聯(lián)。根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)有可逆的心肌缺血，特別是EF降低的患者，也應(yīng)考慮冠脈造影（因?yàn)镃ABG可能有益）（見(jiàn)13章）。缺乏可及性、輻射暴露和費(fèi)用昂貴是PET的主要局限性。 正電子發(fā)射斷層成像（PET） PET（單用或與CT合用）可用于評(píng)估心肌缺血和心肌存活力，但流量示蹤劑（N13氨或015水）要求現(xiàn)場(chǎng)有一個(gè)回旋加速器。 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影 如果懷疑冠心病，SPECT可用于評(píng)估心肌缺血和心肌存活力，并可提供預(yù)后以及診斷信息（表7）。有些患者常常因?yàn)橛拈]恐懼不能耐受這種檢查。 CMR的局限性包括缺乏可及性、有某種金屬植入物（包括很多但非全部心臟裝置）的患者不能成像及費(fèi)用昂貴。CMR對(duì)檢出炎癥性和浸潤(rùn)性病變和預(yù)測(cè)有這類病變患者的預(yù)后，特別有價(jià)值（表7）。CMR關(guān)于檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。舒張負(fù)荷試驗(yàn)是對(duì)體力活動(dòng)時(shí)有心衰癥狀、EF正常和靜息舒張功能參數(shù)不能下結(jié)論的患者，檢出HFPEF的一種新興方法。 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能檢出可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定無(wú)收縮力的心肌是否存活（見(jiàn)13節(jié)）。 然而，TOE對(duì)有復(fù)雜瓣膜疾?。ㄌ貏e是二尖瓣病變和人工瓣膜）、疑似心內(nèi)膜炎患者和對(duì)有選擇的先天性心臟病患者是有價(jià)值的。至少兩個(gè)指標(biāo)異常和/或AF的存在增加左室舒張功能不全診斷的可能性。E/e’比率與左室充盈壓有關(guān)（表9）。在二尖瓣環(huán)測(cè)得的、組織多普勒成像衍生的早期舒張心肌速度(e’)，可評(píng)估心肌的松弛。因此，推薦結(jié)合所有相關(guān)的二維和多普勒資料進(jìn)行綜合的超聲心動(dòng)圖檢查。值得注意的是，左室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖功能性指標(biāo)的正常值，也可能取決于年齡、心率和身材大小。 左室舒張功能的評(píng)估 左室舒張功能被認(rèn)為是HFPEF患者潛在的病理生理異常，因此，它的檢出對(duì)這型心衰的診斷是必要的（表9）。) 或 E/e180。 A：負(fù)荷(多巴酚丁胺) 成像 B：部分血流儲(chǔ)備或“多普勒”血流儲(chǔ)備測(cè)量 C：包括測(cè)量主動(dòng)脈環(huán)以進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入 D：心內(nèi)膜心肌活檢 E：血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（收縮） F：通過(guò)對(duì)比劑增強(qiáng)的心臟磁共振描述病變活動(dòng)性 G：鈣化 H：無(wú)論患者習(xí)慣如何質(zhì)量良好 I：極好的衰減修正 K：特殊部位（如眼睛）的外來(lái)金屬物體和電子裝置（某些起搏器是磁共振兼容的）；相對(duì)禁忌癥：幽閉恐怖癥。表7 各種成像技術(shù)在心衰診斷中可能的應(yīng)用Echo CMRCathSPECTMDCTPET重構(gòu)/功能不全左室EDV+++++++++++++ESV+++++++++++++EF +++++++++++++Mass+++++++右室EDV++++++++ESV++++++++EF ++++++++Mass+++++++左室舒張功能不全+++++++失同步++++病因冠心病心肌缺血+++a++++++b++++++心肌休眠++++++++++++疤痕 +++++++++冠脈解剖情況 ++++++瓣膜狹窄+++++++++c反流 +++++++心肌炎+++++++d結(jié)節(jié)病++++++d++肥厚型心肌病肥厚型心肌病 +++++++淀粉樣變性 ++++++++d擴(kuò)張型心肌病心肌炎+++++++d嗜酸c 綜合征+++++++d鐵：血色病++++鐵：地中海貧血++++ARVC++++++++d+限制型心肌病心包炎++e++f++e++g淀粉樣變性++++++++d心內(nèi)膜心肌纖維化+++++++dAnderson–Fabry++未分類心肌病 應(yīng)激性心肌病+++++++主要優(yōu)點(diǎn)廣泛可及；便于攜帶；無(wú)輻射；較便宜成像質(zhì)量好h；無(wú)輻射可及性好可及性好可及性合理；高質(zhì)量成像成像質(zhì)量好主要缺點(diǎn)需要超聲窗可及性受限；禁忌癥k；如有心律失常，功能分析質(zhì)量受限 有輻射；有創(chuàng)性有輻射有輻射，如有心律失常成像質(zhì)量受限有輻射；可及性受限在日常實(shí)踐中選擇1項(xiàng)檢查應(yīng)當(dāng)考慮可及性、當(dāng)?shù)貙＜乙庖?jiàn)、優(yōu)、缺點(diǎn)以及在要解決幾個(gè)問(wèn)題的情況下，哪項(xiàng)檢查能最好回答其中的若干問(wèn)題。 D: 節(jié)和附表3 。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(75歲) 、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。 A:要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。疑 似 心 衰急性起病非急性起病胸 片ECG胸 片可能ECGBNP/NTpro BNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTpro BNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTpro BNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTpro BNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療*在急性情況下，MRproANP也可被應(yīng)用(切點(diǎn)120 pmol/ L, 即 120 pmol / L =心力衰竭是不可能的)。然而，當(dāng)前可重復(fù)性和標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題限制了變形成像的常規(guī)臨床應(yīng)用。LV收縮功能其它指標(biāo)包括房室平面收縮偏移、收縮期組織多普勒速率和變形（應(yīng)變和應(yīng)變率）的測(cè)量。質(zhì)量良好的三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步改善心室容量和EF計(jì)算的定量測(cè)定。根據(jù)線性尺寸計(jì)算EF的Teichholz和 Quinones方法可引起誤差，特別是在LV局部功能不全的患者；評(píng)估LV收縮功能——左室內(nèi)徑縮短率的另一種技術(shù)同樣是如此。推薦的超聲心動(dòng)圖測(cè)量EF的方法是圓盤的心尖雙平面方法（修改的辛普森規(guī)則）。在有明顯二尖瓣反流的患者，EF也可能被保留（而搏出量降低）。 左室收縮功能不全的評(píng)估 LVEF不是一個(gè)心肌收縮力的指標(biāo)，因?yàn)樗蕾嚾萘俊⑶柏?fù)荷、后負(fù)荷、心率、瓣膜功能，且與搏出量是不一樣的。 超聲心動(dòng)圖 這里所用超聲心動(dòng)圖一詞是指所有的心臟超聲影像技術(shù)，包括二維/三維超聲心動(dòng)圖、脈沖和連續(xù)波多普勒、彩色血流多普勒和組織多普勒成像（TDI）。根據(jù)解決特殊臨床問(wèn)題的能力，并考慮對(duì)特殊測(cè)試的禁忌癥和風(fēng)險(xiǎn)，它可由其它模式來(lái)補(bǔ)充（見(jiàn)表7）。4 心臟影像檢查在評(píng)估疑似或確診心衰患者中的作用 影像檢查對(duì)心衰的診斷和指導(dǎo)治療，起著中心作用。對(duì)這些患者，應(yīng)當(dāng)使用較低的利鈉肽排除切點(diǎn)，以防止心衰的“假陰性”診斷。對(duì)初級(jí)保健中的非急診患者，或提示心衰的癥狀和體征緩慢發(fā)作、到醫(yī)院門診的患者，作為檢出需要做超聲心動(dòng)圖的患者的一種方法，ECG和利鈉肽可能是有用的。對(duì)急診入院疑似心衰和癥狀急性發(fā)作的患者，推薦早做超聲心動(dòng)圖檢查（對(duì)休克或血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損的患者立即行超聲心動(dòng)圖檢查）。很多常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供有價(jià)值的預(yù)后信息（見(jiàn)第6節(jié)）。心衰時(shí)肝酶也可能是異常的（如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要）。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 除了標(biāo)