【正文】 劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 這是一種較為常見(jiàn)的急性心衰類(lèi)型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。 ，作出危險(xiǎn)分層： 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d 以?xún)?nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d～1 個(gè)月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ 級(jí)（180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性ST－T 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 ： 不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。 （1）心臟危險(xiǎn)5％的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)； （2）心臟危險(xiǎn)1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)； （3）心臟危險(xiǎn)1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。 ： （1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等； （2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期226。 受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率； （3）ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI 有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。 ： 急性心衰的處理予前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類(lèi)心衰，包括圍生期心肌病，術(shù)中和術(shù)后的及性能嘎心衰與心原性休克。rhBNP 也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。 ： 有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP 或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱(chēng)為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。臨床處理要點(diǎn)如下。 ： 血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。 ： 糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。225。 干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。 ： 嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。 急性心衰合并癥的處理 一、腎功能衰竭 急性腎功能合并腎衰必須予以高度重視： （1）即便輕至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過(guò)濾估測(cè)值（eGFR）降低，患者的病死率會(huì)明顯增加。臨床研究表明，此類(lèi)患者的腎功能狀況是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 （2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加。 （3）腎衰的存在會(huì)影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。 處理要點(diǎn)如下。 ： （1）Scr：最為常用，男性
115~133umol/L（
~）、女性
107~124umol/L（
~）即為輕度升高，中、重度腎衰患者190~226 umol/L（~）。 （2）肌酐清除率：較Scr更為敏感。在腎功能減退早期（代償期），肌酐清除率下降而Scr 正常；當(dāng)eGFR 降至正常的50%以上時(shí)，Scr 才開(kāi)始迅速增高。因此，Scr 明顯增高于正常時(shí)往往腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。 （3）eGFR：目前國(guó)內(nèi)外均建議采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腎功能，可根據(jù)Scr 計(jì)算出eGFR；適合中國(guó)人群的改良計(jì)算公式為：eGFR[ml/（min/）]=175Scr（mg/dl）（ 女性）。 ，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。 ，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。 ，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。 ：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI 會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線(xiàn)水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（）應(yīng)減量或停用。ARB 和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。二、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD 伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 三、心律失常 急性心衰中常見(jiàn)的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB 也可見(jiàn)到。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。 急性心衰中竇性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB，其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類(lèi)、C 級(jí)）；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類(lèi)、C 級(jí)）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（Ⅲ類(lèi)、A級(jí)）。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C 靜脈注射（Ⅰ類(lèi)、B 級(jí)）；如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ類(lèi)、B 級(jí)），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰中房顫一般不選用226。 受體阻滯劑減慢心率。 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見(jiàn)，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，18h（Ⅰ類(lèi)、C 級(jí)）。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用（Ⅱb 類(lèi)、C 級(jí)），但靜脈劑量不宜過(guò)大，75~150mg（3~5min）靜脈注射，繼以靜脈滴注2~4mg/min，維持時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為24~30h。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮（Ⅲ類(lèi)、A 級(jí)）。 無(wú)論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施。無(wú)論心律失常誘發(fā)急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復(fù)竇性心律為治療目標(biāo)；如患者已為慢性房顫，應(yīng)以洋地黃類(lèi)藥物或胺碘酮控制心室率為主。急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復(fù)律，藥物治療在于維持竇性心律、減少?gòu)?fù)發(fā)或減慢心室率。 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無(wú)需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2 型AVB 以及心室率50 次/min的竇性心動(dòng)過(guò)緩且藥物治療無(wú)效時(shí)，建議置入臨時(shí)心臟起搏器。 急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 急性心衰患者在糾正了異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后，即應(yīng)轉(zhuǎn)入進(jìn)一步的后續(xù)治療，主要根據(jù)預(yù)后評(píng)估、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病和有無(wú)心衰這三方面的情況確定治療策略，并做好隨訪(fǎng)和患者教育工作。 一、根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NTproBNP 水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線(xiàn)相比，治療后BNP/NTproBNP 下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效；如為下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。所有的急性心衰患者應(yīng)動(dòng)態(tài)測(cè)定這一指標(biāo)。病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，如BNP/NTproBNP 仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪(fǎng)和密切關(guān)注病情走向。不過(guò)，應(yīng)指出的是臨床評(píng)估不應(yīng)單純依靠BNP/NTproBNP，其易受年齡、性別、體重及腎功能的影響，故根據(jù)病情作出綜合性評(píng)估最為重要。二、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理 ：此類(lèi)患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。 ：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。可根據(jù)本指南“急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎(chǔ)心血管疾病。 ： （1）收縮性心衰： 處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國(guó)的心衰指南選擇適當(dāng)藥物，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類(lèi)藥物（ACEI 或ARB、226。 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。伴液體潴留的患者需要終身應(yīng)用利尿劑，以維持“干重”狀態(tài)，有利于其他藥物的應(yīng)用和減少不良反應(yīng)。ACEI 或ARB 加226。 受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，稱(chēng)為“黃金搭檔”，應(yīng)盡早采用。對(duì)于仍有癥狀的患者，第四種藥物可選用地高辛，以緩解癥狀、控制心室率、縮短住院天數(shù)及增加運(yùn)動(dòng)耐量，適用于心功能NYHAⅡ級(jí)患者；也可選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，較適合于心功能NYHAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者。可以根據(jù)動(dòng)態(tài)BNP/NTproBNP 測(cè)定水平，評(píng)估藥物的療效和調(diào)整治療方案；對(duì)于有適應(yīng)證的患者，可考慮同時(shí)應(yīng)用非藥物治療方法如心臟再同步化治療或埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器或兩者合用。 （2）舒張性心衰： 約半數(shù)慢性心衰患者的LVEF 正常，這些患者多為女性、老年人，有高血壓和（或）房顫史。目前尚無(wú)臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類(lèi)患者的預(yù)后。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因?yàn)楦哐獕?，故積極控制高血壓極其重要，否則心衰的進(jìn)展較快，也會(huì)誘發(fā)急性心衰。原則上，各種降壓藥均可應(yīng)用，宜有限選擇阻滯RAAS 的藥物（主要為ACEI 或ARB）和阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（226。 受體阻滯劑）。此類(lèi)患者都有不同程度的液體潴留，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑。此外，由于心肌缺血可以損害舒張功能，冠心病患者應(yīng)積極血運(yùn)重建治療，以防止心衰的發(fā)展和惡化。 三、對(duì)患者的隨訪(fǎng)和教育 近幾年的臨床研究表明，心衰的綜合性防治方案包括將專(zhuān)科醫(yī)生、基層醫(yī)生（城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、患者及其家人的努力結(jié)合在一起，可以顯著提高防治的效果和改善患者的預(yù)后。因此，建議做好下列工作。 ：每1~2 各月一次，內(nèi)容包括：（1）了解患者基本狀況；（2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；（3）體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。 ：每3~6 各月一次，除一般性隨訪(fǎng)中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NTproBNP 檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X 線(xiàn)盒超聲心動(dòng)圖檢查。 ： （1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、靜息心率增加
15~20 次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。 （2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法： ①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量； ②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55~60 次/min，如
65 次/min 可適當(dāng)增加226。 受體阻滯劑的劑量； ③血壓較前明顯降低或120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、226。 受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。 （3）知曉應(yīng)避免的情況： ①過(guò)度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)； ②感冒、呼吸道感染及其他各種感染； ③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量； ④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等； ⑤未經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。 （4）知道需去就診的情況：心衰癥狀加重、持續(xù)性血壓降低或增高（130/80mmHg）、心率加快或過(guò)緩（55 次/min）、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。