【正文】 、少尿 注：1mmHg=，表2，4 同此 分級 I 級≥18 18 ≤無肺淤血，有組織灌注不良 IV 級 皮膚 無 II 級 有 III 級 （二）血流動力學監(jiān)測 適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 ： （1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應性不良等情況下，PCWP 往往不能準確反映左心室舒張末壓。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 ◆急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法。 急性心衰的治療 （一）治療目標和處理流程 對患者均應根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎心血管疾?。唬?）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴重程度和分級，并估計預后；（4）治療的效果。糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。 ，維持收縮壓
90mmHg：糾正和防止低血壓可應用各種正性肌力藥物。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應及時予以糾正。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴重者應作進一步治療。 急性左心衰的處理流程 表4三、急性左心衰竭的一般處理 ：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）的患者。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。 ：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過2000ml。 四、急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）： ~，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb 類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。收縮壓110mmHg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓90mmHg 的患者則禁忌使用。 ： 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min ， 每5~10min 遞增5~10ug/min ， 最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min 噴霧一次（400ug），~。臨時應用宜從小劑量10ug/min 開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。晚近的兩項研究（VMAC 和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。 4）烏拉地爾（Ⅱa類，C 級）： 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。 5）ACEI： 該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。 ： ： 1）洋地黃類（Ⅱa類，C 級）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。 3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C 級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。 受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。 5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C 促進心肌收縮，還通過介導ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。： 急性心衰患者應用此類藥需全面權衡： （1）是否用藥不能僅依賴2 次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； （2）血壓降低伴低CO 或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用； （3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療； （4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； （5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。停藥后應繼續(xù)肝素治療。 （三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治療主要應用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。 的適應證（Ⅰ類、B 級）； （1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正； （2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥）； （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 機械通氣的方式有下列兩種。 2）適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐500umol/L 或負荷急性血液透析指征的其他情況。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。 （五）外科手術 ： （1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克： 經(jīng)冠狀動脈造影證實為嚴重左主干或多支血管病變，并在確認冠狀動脈支架術和溶栓治療無效的情況下，可進行冠狀動脈旁路移植術，能夠明顯改善心衰。最常見前壁心肌梗死，多見于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCK 研究）。對不合并休克的患者，血管擴張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對合并心原性休克的患者，IABP 對造影和手術準備可提供最有效的血流動力學支持。在急性期，因壞死心肌松脆，手術有技術困難。超聲心動圖可確診并測反流量和左心室功能。此外，主動脈瓣或二尖瓣的嚴重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術。 4．其他疾?。褐鲃用}竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術。先進行初始治療，繼以進一步治療。 ◆BNP/NTproBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預后較好。通過詢問病史和心血管危險因素、心電圖和心肌損傷標志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標志物的動態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。 （3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。 （6）對于ST 斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價病情和治療風險后，如在技術上能夠迅速完成同時患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。 （7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP 或ECMO 等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。 風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見。 受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。四、非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰 這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術期患者死亡的原因之一。（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、肺特異性ST－T 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。 ： 不同類型的手術對心臟的危險不同。 受體阻滯劑的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率； （3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI 有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正。 ： 有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術前可安置IABP 或雙腔起博器；術中發(fā)生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實。臨床處理要點如下。225。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。 （2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應增加。 （2）肌酐清除率：較Scr更為敏感。 ，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正。ACEI 會加重腎衰和高鉀血癥，應用后較基線水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（）應減量或停用。 三、心律失常 急性心衰中常見的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動過速和房性心動過速伴AVB 也可見到。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C 靜脈注射（Ⅰ類、B 級）；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ類、B 級），其目的是減慢心率，而不是復律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復律。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，18h（Ⅰ類、C 級）。心衰中的室速不能應用普羅帕酮（Ⅲ類、A 級）。 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學狀態(tài)不受影響則無需特殊處理。與基線相比，治療后BNP/NTproBNP 下降達到或超過30%，表明治療奏效；如為下降或下降未達標甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應繼續(xù)增強治療的力度，方能改善患者的預后。二、根據(jù)基礎心血管疾病的處理 ：此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關治療，今后應避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。對于仍有癥狀的患者，第四種藥物可選用地高辛，以緩解癥狀、控制心室率、縮短住院天數(shù)及增加運動耐量，適用于心功能NYHAⅡ級患者；也可選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，較適合于心功能NYHAⅢ級或Ⅳ級患者。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因為高血壓，故積極控制高血壓極其重要，否則心衰的進展較快，也會誘發(fā)急性心衰。此外，由于心肌缺血可以損害舒張功能，冠心病患者應積極血運重建治療，以防止心衰的發(fā)展和惡化。 ：每3~6 各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應做心電圖、生化檢查、BNP/NTproBNP 檢測，必要時做胸部X 線盒超聲心動圖檢查。 受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。16