【文章內容簡介】 效果。此種評估應多次和動態(tài)進行，以調整治療方案。 （二）治療目標 ： 應用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動力學的快速性或緩慢性心律失常；應用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于60g/L 的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。： （1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療； （2）胸痛和焦慮：應用嗎啡； （3）呼吸道痙攣：應用支氣管解痙藥物； （4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 ，維持收縮壓
90mmHg：糾正和防止低血壓可應用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴張藥物。 、電解質紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應用襻利尿劑應注意補鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應適當進食咸菜等補充鈉鹽，嚴重低鈉血癥（110mmol/L）者應根據(jù)計算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補充缺鈉量的1/3~1/2，爾后酌情繼續(xù)補充。出現(xiàn)酸堿平衡失調時，應及時予以糾正。 、腎、肝和大腦，防止功能損害。 ，改善近期和遠期預后。 二、急性左心室的處理流程 急性左心衰竭確診后即按圖2 的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴重者應作進一步治療。血管活性藥物可按表4 所列方法選擇應用，其應用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。 圖2 急性左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 表4 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應用急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應用三、急性左心衰竭的一般處理 ：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 ：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個15~20min 輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）的患者。應盡早采用，使患者SaO2
95%（伴COPD 者SaO290%）?？刹捎貌煌姆绞剑?（1）鼻導管吸氧：低氧流量（1~2/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2 潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡內的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。 （2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。 ：至少開放2 根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 ：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。應用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d 后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。 四、急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）： ~，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2 潴留者則不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50~100mg 肌肉注射。 （二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C 級） ~ 以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h 后可重復一次；~。~ 靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb 類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 （三）利尿劑（Ⅰ類，B 級） ： 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。： 應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h 不超過80mg，起初24h 不超過200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2 次，或螺內酯20~40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。 ： （1）伴低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差； （2）大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性； （3）應用過程中應檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。 （四）血管擴張藥物 ： 此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓90mmHg 的患者則禁忌使用。 ： 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg 以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。 ： 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B 劑）： 急性心衰時此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實應用血流動力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min ， 每5~10min 遞增5~10ug/min ， 最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min 噴霧一次（400ug），~。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h。2）硝普鈉（Ⅰ類、C 級）： 適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min 開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。 3）rhBNP（Ⅱa類，B級）： 該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP 完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗的結果尚不一致。晚近的兩項研究（VMAC 和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP 較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：，靜脈緩慢推注，~；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。 4）烏拉地爾（Ⅱa類，C 級）： 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO 降低、PCWP18mmHg 的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調整。~。 5）ACEI： 該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（ⅡB類，C 級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加重（Ⅰ類，A級），療程至少6 周，不能耐受ACEI 者可以應用ARB。 ：下列情況下禁用血管擴張藥物： （1）收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少； （2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO 明顯降低； （3）梗阻性肥厚型心肌病。 （五）正性肌力藥物 1．應用指征和作用機制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。 ： 1）洋地黃類（Ⅱa類，C 級）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C ~ 緩慢靜脈注射，2~4h ，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。 2）多巴胺（Ⅱa類，C 級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。 3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C 級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min 靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用226。 受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。 4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb 類，C 級）：米力農，首劑25~50ug/kg 靜脈注射（大于10min），~ ug/ kg. min 靜脈滴注。~（大于10min），繼以5~~ ug/ kg. min 靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。 5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C 促進心肌收縮，還通過介導ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。其正性肌力作用獨立于226。 腎上腺素能刺激，可用于正接受226。 受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min）， ug/ kg. min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓100mmHg 的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。： 急性心衰患者應用此類藥需全面權衡： （1）是否用藥不能僅依賴2 次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； （2）血壓降低伴低CO 或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用； （3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療； （4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； （5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。16