慢性心力衰竭診斷治療指南1(編輯修改稿)
2025-01-22 12:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪 100 mg／d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 心衰藥物治療 利尿劑 ?長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) (如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全 )的出現(xiàn)。 ?出現(xiàn)利尿劑抵抗時 (常伴有心衰癥狀惡化 )的處理對策：呋塞米靜脈注射 40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注 (10～ 40mg/h)；可 2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物 (如多巴胺 100～ 250 ug/min)。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ?全部慢性心衰患者必須應(yīng)用 ACEI，包括階段 B無癥狀性心衰和 LVEF40％－ 45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段 A人群也可應(yīng)用。 ? ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。 ? ACEI與 B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ?ACEI禁忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。 ?慎用： ?雙側(cè)腎動脈狹窄 ?血肌酐水平顯著升高 [(3mg/d1)] ?高血鉀癥 () ?低血壓 (收縮壓 90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 ?左室流出道梗阻 (如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病 )。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ?采用臨床試驗所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。 ?從極小劑量開始，如能耐受則每隔 1－ 2周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。 ?起始治療后 1－ 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高 30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高 30％ 一 50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。 ?應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時， ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀 ，應(yīng)停用 ACEI。 心衰藥物治療 β受體阻滯劑 ?所有慢性收縮性心衰、 NYHA II一 Ⅲ 級、病情穩(wěn)定以及階段 B、無癥狀性心衰或 NYHA I級的患者 (LVEF40％ )，均必須應(yīng)用 β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 ?NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定 (4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定 )后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 ?推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 慢性心衰用藥步驟 用藥步驟 第一步 應(yīng)用利尿劑 ?只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀 ?存在液體潴留時用 ACEI、 βblock效果差，不安全 用藥步驟 第二步：盡早加用 ACEI / βblock 孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用 原因 : CIBISIII試驗 βblock是目前唯一能降低心源性猝死的藥物 心衰早期交感神經(jīng)激活在先 用藥步驟 第三步： ACEI/ βblock聯(lián)合 用藥步驟 第四步：再
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