【文章內容簡介】 經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。 2．應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。 表6慢性HFREF常用的ARB及其劑量藥物 起始劑量 目標劑量坎地沙坦 4mg，1次/d 32mg，1次/d纈沙坦 20~ 40 mg，1次／d 80～160 mg，2次/d氯沙坦 25 mg，1次/d 100 N150 mg，1次／d厄貝沙坦 75 mg，1次/d 300 mg，1次/d替米沙坦 40 mg，1次/d 80 mg，1次/d奧美沙坦 10 mg，1次/d 20~ 40 mg，1次／d 注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率 3．注意事項：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑量的1~2周內，應監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數患者也會發(fā)生血管性水腫。 （六）地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na +/K+ ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+ _Ca2交換，提高細胞內Ca2水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經內分泌系統活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 一些早期臨床試驗（PROVED和RADIANCE試驗）結果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血液動力學和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。 1．適應證：適用于慢性HFREF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級）。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應用地高辛。 2．應用方法：用維持量0. 125~ mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?. 375~。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。 （七）伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結起搏電流（I?）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAⅡ~Ⅳ級、竇性心律≥70次/min、LVEF≤35%的心衰患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（ mg、2次/d）較安慰劑組，主要復合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。 1．適應證：適用于竇性心律的HFREF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）。 2．應用方法： mg、2次/d，根據心率調整用量， mg、2次／d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3．不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。 （八）神經內分泌抑制劑的聯合應用 1．ACEI和β受體阻滯劑的聯用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產生相加或協同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率[54]。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。β受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1 d中不同時間段服用。 2．ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯用：臨床研究證實，兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），又較為安全，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HFREF的基本治療方案。 3．ACEI與ARB聯用：現有臨床試驗的結論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗），應慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用41。隨著晚近的臨床試驗結果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。 4．ARB與β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應用。此時，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。 （九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1．血管擴張劑：在慢性心衰的治療中無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益( AHeFT試驗)，這2種藥物在中國心衰患者中應用是否同樣獲益，尚無研究證據。 2．中藥治療：我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎上聯合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NTproBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據。 3．n3多不飽和脂肪酸（n3 PUFA）：GISSIHF PUFA以及GISSIPrevenzione研究表明1/d的n一3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n3 PUFA對AMI后患者的作用不明確。 4．能量代謝藥物：心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據不強，缺少大樣本前瞻性研究。曲美他嗪在近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。 5．腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗( ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 6．他汀類藥物：2項最近的試驗（CORONA和GISSIHF試驗）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。 7．鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HFREF患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫革），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISE I、Ⅱ和VHeFTⅢ試驗），雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。 8．抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%~3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，不需應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和（或）抗凝藥物，應用方法參見相關指南。 9．不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。 所有NYHAⅡ—Ⅳ級慢性HFREF患者明確適用的藥物見表7，慢性HFREF藥物治療流程見圖1。表7 NYHAⅡ~Ⅳ級慢性HFREF患者明確適用的藥物藥物 推 薦 推薦類別 證據水平 ACEI 所有慢性HFREF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受 I A β受體阻滯劑 所有慢性HFREF，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須 I A 使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受醛固酮受體拈抗劑 所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀( NYHAⅡ~Ⅳ I A 級)且LVEF≤35%的患者，推薦使用 AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用 I B ARB LVEF40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用 I A LVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛 Ⅱb A 固酮受體拮抗劑，可改用ARB利尿劑 有液體潴留證據的心衰患者均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用 I C地高辛 適用于已應用ACEI(或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拈抗劑和利尿劑治 Ⅱa B 療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者 適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者 Ⅱb B伊伐布雷定 竇性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB） Ⅱa B 治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量， 心率仍然≥70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），應考慮使用 如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min，也可考慮使用 Ⅱb C圖1慢性HFREF（NYHAⅡ~IV級）藥物治療流程： 三、非藥物治療 （一）心臟再同步化治療( CRT) 心衰患者心電圖上有QRS波時限延長120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 中到重度心衰（NYHAⅢ~Ⅳ級）患者應用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉復除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器( CRTD)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能（CAREHF和COMPANION試驗）。晚近對輕到中度（主要為NYHAⅡ級）心衰患者所做的研究（MADITCRT、REVERSE和RAFT試驗）及對這3項研究所做的薈萃分析表明，CRT或CRTD可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構和病情進展。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標準和優(yōu)化的藥物治療后進一步改善慢性心衰的預后。 對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實證據評估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確。最近的BLOCKHF研究證實LVEF降低、NYHA I~Ⅲ級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應首選雙心室起搏治療。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHAⅢ~Ⅳ級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬(≤130 ms)，CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。 1．適應證：適用于竇性心律，經標準和優(yōu)化的藥物治療至少3~6個月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。 NYHAⅢ或Ⅳa級患者：(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推薦置人CRT或CRTD（I類，A級）。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120 ms≤QRS 150 ms，可置入CRT或CR