【文章內(nèi)容簡介】 患者的隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時，建議進行超聲復查。（八）其它可考慮的非侵入性檢查超聲心動圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進一步進行的非侵入性檢查有如下幾種。負荷超聲心動圖運動和藥物負荷超聲心動圖可用于檢測缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能異常，亦可用于檢測無運動存活心肌111。分級多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲備112，血流儲備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。雙相反應表明血流儲備受損，有冬眠心肌存在。雖然幾個非對照研究顯示血運重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率113,114，但不推薦對冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進行存活心肌的系統(tǒng)評估。核素心肌顯像放射性核素心血池顯像可較準確測量左室射血分數(shù)和心臟體積，對左室充盈動力學進行分析，但對右室準確性較差，且在房顫時這些測量值均不可靠。靜注不同的藥物（如：鉈201 、锝99）可在靜息和負荷狀態(tài)下進行平面心肌成像或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT），評價是否存在心肌缺血及其程度。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預后價值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應用。和超聲心動圖一樣，EF值隨使用的技術不同而變化，對單個感興趣區(qū)域的分析價值遠低于對兩個區(qū)域同時分析，但重復性優(yōu)于超聲心動圖。心臟磁共振顯像l 心臟磁共振顯像（CMR）是一種功能多、準確度高、可重復的顯像技術，可用于評估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運動、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜115,116，尤其適用于檢測先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。應用順磁造影劑，CMR可提供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評價靜息或藥物負荷時的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評價心肌缺血和新發(fā)梗死117。注射釓10－20分鐘后顯像，可以識別反映急性梗死或慢性疤痕的延遲增強區(qū)域118。延遲增強顯像可用于識別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠119。明顯的心肌變薄可能反映廣泛的疤痕。磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動脈、頸動脈、肺動脈、腎動脈和周圍動脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應用。絕對禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與CMR相容性好120。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認為是CMR的禁忌癥，但經(jīng)過仔細選擇的病例可安全有效地進行顯像121。CMR的主要限制是幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術的應用和消除患者的焦慮而減少。普通掃描時間為30分鐘，釓增強和藥物負荷急性和延遲掃描需60分鐘，新的超速技術的使用可使掃描時間減至2－3分鐘。與其它顯像技術相比CMR有許多優(yōu)點。在準確性和可重復性方面CMR已成為其它評價心肌體積、質(zhì)量和室壁運動的技術比較的金標準115。與超聲心動圖相比，CMR操作者之間的差別較小，而且當超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時可以使用CMR。與傳統(tǒng)的核素顯像比較，CMR空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。在非侵入性冠脈評價方面CMR不如快速電子束CT技術。然而，CMR價格昂貴，數(shù)量相對較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來說并不優(yōu)于超聲心動圖。（九）肺功能檢查l 肺功能測定對心衰的診斷價值很小，主要應用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測定對評價阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關系密切，是心衰的一個主要原因122。峰呼氣流速和1秒鐘用力呼氣量在CHF患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常123。肺泡－毛細血管氣體彌散能力與體力活動能力相關，可提供預后信息124,125。其它指標對CHF患者的診斷和疾病進展分級沒有價值126。呼吸困難和乏力是CHF患者活動受限的兩個主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用127。（十）運動試驗l 運動試驗對臨床心衰的診斷價值有限，若沒有接受心衰治療而運動試驗最大運動量正常可以排除心衰。運動試驗在CHF的主要用途是進行功能和治療的評估及預后分級。ESC心臟康復及運動生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準了在心衰患者中進行運動試驗的建議128。近年來運動試驗被用來評價心衰的預后，用氣體交換法測定的活動能力被證明是CHF危險分層的重要組成部分。峰耗氧量（VO2）＜10ml/kg/分為高?；颊?，＞18ml/kg/分屬低?；颊?。但現(xiàn)有的這些預后數(shù)據(jù)不適于女性。用運動過程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關系曲線的斜率作為評價通氣對運動的反應對CHF患者具有獨立的預后價值，最近研究顯示其預后價值優(yōu)于VO2129。目前為止，還沒有關于在CHF患者中進行運動試驗發(fā)生嚴重問題的報道128。6分鐘步行試驗在臨床試驗中得以廣泛應用130,131，6分鐘步行距離小于300m可提供有用的預后信息，然而該試驗的臨床應用價值尚不清楚。（十一）侵入性檢查l 侵入性檢查對于CHF的診斷并非總是需要的，但對于明確病因或獲得預后信息是很重要的。在不同的情況下下述診斷方法有助于：冠脈造影、血液動力學監(jiān)測和心內(nèi)膜活檢。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。心導管檢查對急性心衰/CHF急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵Τ醪街委煕]有反應的嚴重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對抗缺血治療缺乏反應的患者亦應考慮冠脈造影。然而對存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血運重建的對照試驗未顯示出對預后的改善132。當考慮特發(fā)性擴張型心肌病時，冠脈造影可以排除冠心病。對原因不明的頑固性心衰患者和有嚴重二尖瓣反流或主動脈病變證據(jù)的患者也應進行冠脈造影。對那些因心源性休克住院或?qū)m當?shù)闹委煕]有反應的CHF患者可行肺動脈置管行血液動力學監(jiān)測21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測。心內(nèi)膜活檢對于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。而且，活檢可以對縮窄性和限制性病因進行鑒別。（十二）除利鈉肽以外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查l 不推薦在所有患者中因診斷和預后判斷目的而進行有關神經(jīng)內(nèi)分泌激活的檢查。雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機制在心衰發(fā)病機制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi)分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素－1和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴重性和預后有關，但就某一病人來說這些預測因子是不準確和難以解釋的。利尿劑、血管擴張劑、ACEI和β－受體阻滯劑以復雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加，75歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當133。（十三）動態(tài)心電圖（Holter）和長時間ECG記錄（LTER）l 雖然Holter可以對房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時間進行檢測和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常規(guī)Holter檢測對心衰的診斷沒有價值。LTER檢查僅應用于提示有心律失常癥狀的CHF患者。心衰患者室性早搏和室性心動過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來識別猝死高危患者尚不清楚。GESICA試驗發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高134，但對CHF－STAT和PROMISE研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對死亡率的預測無特異性。因此，單純Holter檢查似乎并不能提供更多的預后信息135。而且LTER發(fā)現(xiàn)的無癥狀非持續(xù)性室性心律失常對判斷是否需予抗心律失常藥物或設施治療也無特異幫助。心率變異性（HRV）HRV是一個自主神經(jīng)平衡的指標，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對其診斷和預后價值已進行了廣泛研究136138，HRV時域和頻域的測定與臨床和血液動力學參數(shù)間存在相關性139,140，且時域變量可獨立于臨床和血液動力學數(shù)據(jù)對生存率起預測作用135,136,141,142。但其臨床價值尚需進一步確定。（十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件l 按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表1）。單按臨床標準進行心功能評價是不夠的，必須對心功能異常進行客觀評價。超聲心動圖是唯一臨床廣泛應用的最有效的檢查。其它疾病可能與心衰的癥狀和體征相似，或者使之加重，因此應加以排除（表4）。對有癥狀懷疑心衰的患者，為確定診斷應常規(guī)進行相應檢查。對診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應進行其它檢查（表5）或重新進行評價。冠心病是一個常見、可能被低估的心衰的原因。如果有理由認為患者將從血運重建中獲益，就應進行冠脈造影和其它適當?shù)臋z查。圖2是對疑有心衰癥狀或左室收縮功能異常的體征的患者進行評價的簡化方案。表6提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似60,143，因此對兩種情況的診斷需應用同樣的標準，并結(jié)合應用前述的左室功能評價方法（十五）預后l 下述諸多原因使對心衰預后的判斷變得相當復雜：病因不同、常伴有合并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進展而死亡）、治療效果不同等。而且，一些方法學上的限制也削弱了許多心衰預后研究的作用。被一致認為對心衰預后具有獨立預測作用的指標見表7。診斷的不準確性不利于對心衰預后的判斷，因為有的心衰患者左室收縮功能正常，使對預后的判斷變得更加復雜144。由于預后分析主要在注冊的人群試驗中進行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗都把LVEF降低作為入選標準，按左室收縮功能正常進行心衰預后分級的數(shù)據(jù)較少145。因此，目前的結(jié)果主要涉及已證實有左室收縮功能異常的患者。表4 確立心衰診斷和可能病因需進行的常規(guī)評價 診斷心衰 提示其它診斷評 價 必備條件 支持 反對適當?shù)陌Y狀 +++ +++（無） 適當?shù)捏w征 +++ +（無）影像學證據(jù)（通 +++ +++（無）常為超聲心動圖）癥狀和體征對治療 +++ +++（無）的反應ECG +++（正常）胸部X線 肺瘀血或 +（正常） 肺部疾病 心臟擴大全血計數(shù) 貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥生化檢查和尿分析 腎、肝臟疾病／糖尿病未治療病人血漿利 +（升高） +++（正常） 治療后病人可鈉肽水平 正常+：有一定重要性； +++：非常重要表5 支持心衰診斷或提示其它診斷應進行的有關檢查檢查 診斷心衰 提示其它診斷或合并診斷 支持 反對運動試驗 +（若受損） +++（正常）肺功能檢查 肺部疾病甲狀腺功能檢查 甲狀腺疾病侵入性檢查和血 冠心病，缺血管造影心輸出量 +++（休息狀 +++（正常，態(tài)下降） 尤其在活動時）左房壓（肺毛細 +++（休息狀 +++（正常）血管嵌鍥壓） 態(tài)升高）+：有一定重要性； +++：非常重要對許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢查方法的限制，這些檢查方法排除了那些因存在時間較短而不進入或少量進入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不代表其進行特異功能調(diào)節(jié)的實際活性水平。表6 處理概要確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分）明確存在的特征： 肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫評價癥狀嚴重程度確定心衰原因?qū)ふ艺T發(fā)及加劇因素識別與心衰有關的并發(fā)病，并給以適當處理評估預后評價復雜因素（如：腎功能異常，關節(jié)炎）忠告患者和親屬選擇適當?shù)奶幚泶胧┍O(jiān)測進展，并給以相應處理盡管心衰是一個慢性綜合征，但它并不是逐漸演變的，相對穩(wěn)定和急性不穩(wěn)定交替出現(xiàn)，因此預后分層因目的不同而變化。急性不穩(wěn)定期的分層應有一個短期目標，能夠指導即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應有一個長期目標，能夠預測或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長期死亡。而且，參與心衰病理生理變化的生物系統(tǒng)的激活可以在病程的不同時期發(fā)生，故不同指標的預后意義可因疾病的不同演變階段而變化。心衰患者的死亡中大約一半為猝死147，且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生于具有不同危險分層的患者的任何時期。新治療措施可改變同一指標的預后價值。例如β－受體阻滯劑對左室功能的影響大于對活動能力的影響148,149，因此，是否應用β－受體阻滯劑治療的患者這兩個因素的預測能力將發(fā)生改變150。許多指標對預后預測能力較弱也可能源于方法學的缺點，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時間短、多元分析中選擇指標過少或選擇指標不當?shù)?，致使本應產(chǎn)生獨立預后價值作用者卻沒有產(chǎn)生151－154。預后分層必須對制定治療方案有用，例如一些研究結(jié)果明確顯示在無癥狀的左室收縮功能異?；颊咧?，EF是一個發(fā)展為明顯心衰和