【文章內(nèi)容簡介】 或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測；如果肌酐增高＞30%～ 50%，為異常反應(yīng)， ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降低到治療前水平。②停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。鉀鹽和保鉀利尿劑也應(yīng)停用。③腎功能異常患者以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好。 高血鉀 ? ACEI阻止 RAAS而減少鉀的丟失 ， 可能發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化 、 補鉀 、 使用保鉀利尿劑， 尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥 ， 嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯 。 處理： ① 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽 ， 或保鉀利尿劑 。 ② 并用醛固酮受體拮抗劑時 ACEI應(yīng)減量 ， 并立即應(yīng)用袢利尿劑 。 ③ 用藥后 1周應(yīng)復(fù)查血鉀 ， 并定期監(jiān)測， 如血鉀＞ ， 應(yīng)停用 ACEI。 ? 咳嗽 ? ACEI引起的咳嗽特點為干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi)，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失，再用干咳重現(xiàn)，高度提示 ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不嚴(yán)重可以耐受者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)用 ACEI， 如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用，并改用ARB。 血管性水腫 ? 血管性水腫較為罕見（＜ 1%），但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初 24h內(nèi)。疑為嚴(yán)重血管性水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的 ACE 。 ACEI在心衰的應(yīng)用要點 ? 全部 CHF患者必須應(yīng)用 ACEI， 包括階段 B無癥性心衰和 LVEF＜ 40%～45%者 ， 除非有禁忌證或不能耐受 ， ACEI需終身應(yīng)用 。 ? ? ACEI禁忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng) ， 如曾有嚴(yán)重血管性水腫、 無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用 。 以下情況須慎用：① 雙側(cè)腎動脈狹窄； ② 血肌酐水平顯著升高 [＞ （ 3mg/dl） ]。 ③ 高血鉀癥 （ ＞ ） 。 ④ 低血壓 （ 收縮壓＜ 90mmHg） ， 需經(jīng)其他處理 ， 待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 ⑤ 左室流出道梗阻 ， 如主動脈瓣狹窄 ， 梗阻性肥厚型心肌病等 。 ? ? ACEI一般與利尿劑合用 ， 如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用 ， 一般不需補充鉀鹽 。 ? ? ACEI與 β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對 CHD患者利大于弊。 ? ? ACEI的應(yīng)用方法： ① 采用臨床試驗中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。 ② 從極小劑量開始，如能耐受則每隔 1～ 2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。 ③ 起始治療后 1～ 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。如果肌酐增高＞ 30%～ 50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。 ④ 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時， ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞， 應(yīng)停用 ACEI。 β受體阻滯劑（ Ⅰ 類， A級） NYHAⅠ 級的患者 （ LVEF＜ 40%） ， 均必需應(yīng)用 β受體阻滯劑 ，且需終身使用 ， 除非有禁忌證或不能耐受 。 ? ? NYHA Ⅳ 級心衰患者需待病情穩(wěn)定 （ 4天內(nèi)未靜脈用藥 ， 已無液體潴留并體重恒定 ） 后 ， 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 。 ? ? 應(yīng)在利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上加用 β受體阻滯劑 。 應(yīng)用低或中等劑量 ACEI時即可及早加用 β受體阻滯劑 ， 既易于使臨床狀況穩(wěn)定 ， 又能早期發(fā)揮 β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用 。 ? ? 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾 、 比索洛爾和卡維地洛 。 必須從極小劑量開始 （ 琥珀酸美托洛爾 、 比索洛爾 、 卡維地洛 2次 ） 。 每 2～ 4周劑量加倍 。 結(jié)合中國國情 ，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片 , 從 3次開始 。 ? ? 起始治療前患者需無明顯液體潴留 ， 體重恒定 (干體重 )， 利尿劑已維持在最合適劑量 。 ? ? 禁用于支氣管痙攣性疾病 、 心動過緩 （ 心率低于 60次 /分 ） 、 Ⅱ 度及以上房室阻滯 （ 除非已按裝起搏器 ）患者 。 有明顯液體潴留 ， 需大量利尿者 ， 暫時不能應(yīng)用 。 ? ? 清晨靜息心率 55～ 60次 /分，即為 β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。 β受體阻滯劑治療 CHF的根本基礎(chǔ) ? CHF時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而 β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于 β α1受體 臨床應(yīng)用 適應(yīng)證 ? （ 1） 所有慢性收縮性心衰 ， NYHAⅡ 、 Ⅲ 級病情穩(wěn)定患者 ， 以及階段 B、 無癥狀性心力衰竭或 NYHAⅠ 級的患者 （ LVEF＜ 40%） ， 均必需應(yīng)用 β受體阻滯劑 ， 而且需終身使用 ， 除非有禁忌證或不能耐受 。 NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定 （ 4天內(nèi)未靜脈用藥 ， 已無液體潴留并體重恒定 ） 后 ， 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 。 ? （ 2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用 β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而 β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。 ? （ 3）應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療 2～ 3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。 ? （ 4）一般應(yīng)在利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上加用 β受體阻滯劑 。 禁忌證 ? （ 1） 支氣管痙攣性疾病 、 心動過緩 （ 心率＜ 60次 /分 ） 、 Ⅱ 度及以上房室阻滯 （除非已按裝起搏器 ） ， 均不能應(yīng)用 。 ? （ 2） 心衰患者有明顯液體潴留 ， 需大量利尿者 ， 暫時不能應(yīng)用 ， 應(yīng)先利尿 ， 達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用 。 不良反應(yīng)的監(jiān)測 ? （ 1）低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的 24～ 48h內(nèi)，通常無癥狀 ，重復(fù)用藥后?？勺詣酉? 。 ? （ 2）液體潴留和心衰惡化： ① 起始治療前應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如有液體潴留，常在 β受體阻滯劑起始治療 3～ 5天體重增加，如不處理， 1～ 2周后常致心衰惡化。故應(yīng)告知患者每日稱體重，如在 3天內(nèi)增加＞ 2kg， 應(yīng)立即加大利尿劑用量。 ② 如在用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和 ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。 ③ 如病情惡化， β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。應(yīng)避免突然撤藥，引起反跳和病情顯著惡化。減量過程應(yīng)緩慢，每 2～ 4天減一次量， 2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用 β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。 ④ 必要時可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較 β受體激動劑更合適，因后者的作用可被 β受體阻滯劑所拮抗。 不良反應(yīng)的監(jiān)測（二） ? （ 3） 心動過緩和房室阻滯：和 β受體阻滯劑劑量大小相關(guān) ， 低劑量不易發(fā)生 ， 但在增量過程中危險性亦逐漸增加 。 如心率低于 55次 /分 ， 或伴有眩暈等癥狀 ， 或出現(xiàn) Ⅱ 、 Ⅲ 度房室阻滯 ，應(yīng)減量 。 此外 ， 還應(yīng)注意藥物相互作用的可能性 ， 停用其他可引起心動過緩的藥物 。 ? （ 4） 無力：本藥應(yīng)用可伴有無力 ， 多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自動緩解 ， 某些患者可很嚴(yán)重而需減量。 如無力伴有外周低灌注 ， 則需停用 β受體阻滯劑 ， 稍后再重新應(yīng)用 ， 或換用別的類型 β受體阻滯劑 。 地高辛（ Ⅱ a類， A級） ? 1． 患者的選擇 ① 適用于已在應(yīng)用 ACEI（ 或 ARB）、 β受體阻滯劑和利尿劑治療 ， 而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者 。 重癥患者可將地高辛與 ACEI（ 或ARB） 、 β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用 。 ② 另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于 ACEI、 β受體阻滯劑和利尿劑的治療上 ， 仍不能改善癥狀時 ， 再應(yīng)用地高辛 。 ③ 如患者已在應(yīng)用地高辛 ， 則不必停用 ， 但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 ACEI和 β受體阻滯劑治療 。 ④ 地高辛適用于心衰伴有快速心室率的 AF患者， 但加用 β受體阻滯劑對控制運動時的心室率效果更佳。 ⑤ 由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用 ， 故不主張早期應(yīng)用 。 不推薦應(yīng)用于 NYHAⅠ 級心功能的患者 。 ⑥ 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征 ， 除非并有快速室率的 AF。 急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施 （常為靜脈給藥 ） ， 地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用 。 地高辛禁忌證和慎用的情況 ? ①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、 Ⅱ 度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（ AMI） 后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎 ,此時地高辛宜減量。 地高辛應(yīng)用方法 ? 地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收， 2～ 3h血清濃度達(dá)高峰， 4～ 8h獲最大效應(yīng)， 85％由腎臟排出，半衰期為 36h， 連續(xù)口服相同劑量經(jīng) 5個半衰期（約 7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。②劑量：目前多采用維持量療法（ ～ ）， 即自開始便使用固定的劑量 ,并繼續(xù)維持；對于 70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量 1次或隔日 1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量 ～ ， 但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。③地高辛血清濃度與療效無關(guān) [19]，不需用于監(jiān)測劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為 ～。 地高辛不良反應(yīng) ? ①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞ ，但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。 醛固酮受體拮抗劑（ Ⅰ 類， B級） ? 醛固酮有獨立于 AngⅡ 和相加于 AngⅡ 的對心肌重構(gòu)的不良作用，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或 ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn) “ 醛固酮逃逸現(xiàn)象 ”。因此，如能在 ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點： ? ? 適用于中 、 重度心衰 ， NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 級患者 ， AMI后并發(fā)心衰 ， 且 LVEF＜ 40%的患者亦可應(yīng)用 。 ? ? 應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量 10mg/d， 最大劑量為 20mg/d， 酌情亦可隔日給予 。 ? ? 本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常 。 入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在 （ 女性） ～ （ 男性 ） μmol/L（ ～ ） 以下 ， 血鉀低于 。 ? ? 一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽， ACEI減量。 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ARB） ? ARB在理論上可阻斷所有經(jīng) ACE途徑或非 ACE（ 如糜酶 ） 途徑生成的 AngⅡ 與 AT1（ 血管緊張素 Ⅱ 的 Ⅰ 型受體 ） 結(jié)合 ， 從而阻斷或改善因AT1過度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用 ， 如血管收縮 、 水鈉潴留 、 組織增生 、 膠原沉積 、 促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等 ， 而這些都是在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用