心力衰竭2009esc和ahaacc慢性心衰診斷與治療指南(編輯修改稿)
2025-01-31 10:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 癥狀最早在 48小時(shí)內(nèi)改善，但大多需數(shù)周甚至數(shù)月，即便癥狀無(wú)改善也要繼續(xù)服用 ? 不能驟然停藥，可惡化病情 ?副作用 ?血管緊張素抑制導(dǎo)致的副作用 ? 低血壓 ?大多在使用的頭幾天出現(xiàn)， ?易出現(xiàn)于血容量不足、利尿過(guò)猛、低鈉血癥 ?首劑應(yīng)用出現(xiàn)，不必停藥（注意其它藥物作用） ? 腎功能惡化 ?可使腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥， IV級(jí)心衰易出現(xiàn) ?先減利尿劑的用量 ?不能減利尿劑的用量時(shí)，若氮質(zhì)血癥為中度，可不停藥 ? 高血鉀 ?易出現(xiàn)于同時(shí)使用補(bǔ)鉀、保鉀藥物、腎功能降低 ?激肽激活導(dǎo)致的副作用 ? 咳嗽 ?50%中國(guó)人可出現(xiàn)，多于 1月內(nèi)出現(xiàn)，停藥后 12W消失 ?一定要明確其是咳嗽的原因 ?是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥 ? 血管水腫 ?1%出現(xiàn)，馬上停藥 常規(guī)藥物應(yīng)用之 β阻滯劑 ? 主要藥物：琥珀酸美多樂(lè)爾、卡維地洛、比索樂(lè)爾 ? 有效性：減輕癥狀、降低總死亡率和入院率 ? 如何使用 β阻滯劑 ? 哪類病人該使用 β阻滯劑 ？ ? 所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的 穩(wěn)定 心衰 ? 有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、氣道疾病等不宜使用 ? 需與 ACE抑制劑和利尿劑聯(lián)用 ? 與 ACE抑制劑聯(lián)用，進(jìn)一步降低死亡率 ? 與利尿劑聯(lián)用，利尿劑能抵消其鈉水儲(chǔ)留的副作用 ? 如何使用 β阻滯劑 ?方法：小劑量開(kāi)始，逐漸增加到目標(biāo)劑量 ? 需監(jiān)測(cè)體重，防止水潴留 ? 目標(biāo)劑量達(dá)到后，病人可長(zhǎng)期耐受 ? 病情惡化時(shí)，盡量采用利尿等其他治療措施穩(wěn)定病情，無(wú)效或須采用正性肌力藥物時(shí)須暫時(shí)停藥 ? 副作用 ? 液體儲(chǔ)留 ? 起始治療時(shí)易發(fā)生 ? 一般無(wú)癥狀，但有體重改變 , 不停藥，增強(qiáng)利尿 ? 疲乏無(wú)力 ? 癥狀輕者，繼續(xù)使用，數(shù)月后可能消失 ? 癥狀重者，減量 ? 伴低血壓者，停藥 ? 心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯 ? 無(wú)癥狀者，繼續(xù)使用 ? 有癥狀者，減量 ? 部分病人可考慮起搏治療 (可直接考慮 CRTP/D) ? 低血壓 ? 卡維地洛，首劑出現(xiàn)者，再次應(yīng)用癥狀可不復(fù)發(fā) ? 若水丟失過(guò)多，減量利尿劑 ? 與 ACE抑制劑錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用，無(wú)效，則減量 ACE抑制劑 常規(guī)藥物應(yīng)用之 洋地黃（地高辛） ? 機(jī) 制 ? 抑制心肌細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+，增強(qiáng)心肌收縮力 ? 抑制神經(jīng)細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，降低張力 ? 抑制腎細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，減少 Na+重吸收 ? 心衰治療中的有效性 ? 短期或中長(zhǎng)期應(yīng)用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)耐量增加 ? 長(zhǎng)期使用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，減少住院率，不減少死亡率 ? 如何使用 洋地黃 ?哪類病人該使用 洋地黃 ？ ? 用利尿劑、 ACE抑制劑、 β阻滯劑效果不佳 ? 心衰伴慢性心房顫動(dòng) ? 心衰急性失代償時(shí) ? 竇性及房室阻滯時(shí)不宜使用（注意合用藥物） ?使用方法 ? 以 ? 不需要予負(fù)荷劑量 ? 無(wú)需采用血清濃度監(jiān)測(cè) 其它有效的藥物或治療措施 ? 醛固酮拮抗劑 ? ACEI和 ARB短期可減少醛固酮生成，但長(zhǎng)期影響不清楚 ? 能用藥物：安體舒通 ? 用法 ? IV級(jí)心功能，已用 4種基本藥物基礎(chǔ)上 ? 停補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)血鉀 ? 因無(wú)臨床試驗(yàn)依據(jù)， III級(jí)心功及以下不推薦使用 ? 血管緊張素受體阻滯劑（ ARBs） ? 開(kāi)發(fā)目的：不能耐受 ACEIs的副作用 ? ACEIs的作用機(jī)制不僅為減少血管緊張素 II的產(chǎn)生，激肽的作用也重要 ? ARBs療效不如 ACEIs ? 在其它治療的基礎(chǔ)上（包括 ACEIs），加用可減少猝死率、住院率，總死亡率減少或不變（不同藥物） ? 但已在 ACEI+β阻滯劑者基礎(chǔ)上， 無(wú)進(jìn)一步效果，不推薦使用 ? 輕中度心衰和 LVEF降低的患者，尤其是因其它適應(yīng)癥已服用 ARBs的患者可以用 ARB替代 ACEI作為一線治療 ? 標(biāo)準(zhǔn)治療后療效仍不滿意，可 ACEI+ARB，但注意其副作用。 ? 肼苯噠嗪 +消心痛 ? 機(jī) 理 ? 兩藥的互補(bǔ)作用（血管擴(kuò)張），硝酸酯類可抑制心肌和血管生長(zhǎng)，肼苯噠嗪可阻止心衰的進(jìn)展，防止對(duì)硝酸酯類耐受 ? 在地高辛和利尿劑基礎(chǔ)上加用，減少總死亡率，不減少住院率 ? 非裔美國(guó)人在以 ACEI、 β阻滯劑和利尿劑進(jìn)行最佳治療的情況下，仍有中重度心衰癥狀時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽類，以改善預(yù)后 ? 雙心室同步起搏（ CRT） ? QRS增寬者，使心肌收縮再同步化 ? 雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能 ? 適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭 ? 心功： NYHA Ⅲ —Ⅳ ， LVEF ≤35% ? QRS時(shí)間： ≥130–150ms（ LBBB） ? LVEDD（超聲）＞ 55或 60mm ? 藥物治療癥狀改善不滿意 ? LVEF ≤35%， QRS 持續(xù)時(shí)間 ≥ ，合并房顫，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為 NYHA III~IV級(jí)的患者，可進(jìn)行 CRT（用或不用 ICD） 治療 ? LVEF ≤35%，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為 NYHA III~IV級(jí)，經(jīng)常需要心室起搏的患者，可進(jìn)行 CRT治療 ? E
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