【文章內(nèi)容簡介】 管收縮的危險。與長期使用利尿劑相反，在嚴(yán)重失代償心力衰竭，利尿劑用于正常負(fù)荷狀態(tài)能短期降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，特別是在ACS病人應(yīng)使用小劑量利尿劑。 臨床應(yīng)用 首先靜脈給予一個負(fù)荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨(dú)“彈丸”注射更有效。噻嗪類和螺內(nèi)酯利尿劑可與攀利尿劑合用，這些藥物小劑量聯(lián)合使用比大劑量單個藥物更有效和副作用少。攀利尿劑與多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用利尿劑更有效和較少副作用。（Ⅱb類，證據(jù)水平：B） 利尿劑抵抗 利尿劑抵抗是定義為在獲得水腫緩解目標(biāo)前，對利尿劑的反應(yīng)減弱或消失的臨床狀態(tài)，利尿劑抵抗與預(yù)后不良有關(guān)，在嚴(yán)重慢性心力衰竭長期利尿治療的病人更常見，也見于靜脈攀利尿劑后急性容量耗竭。利尿劑抵抗歸因于許多因素（表3），已探索了許多克服利尿劑抵抗的治療方法（表4），持續(xù)滴注速尿比單次“彈丸”注射更有效。表 3 利尿劑抵抗的原因靜脈內(nèi)容量耗竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活容量喪失后Na+攝取反跳遠(yuǎn)端腎單位肥厚減少腎小管分泌（腎功能衰竭，NSAIDs）減少腎的灌注（低心輸出量）腸道吸收利尿劑受損藥物或食物（攝入高鈉）順從性差表4利尿劑抵抗的治療限制Na+/H2O攝入，監(jiān)測電解質(zhì)補(bǔ)充血容量不足增加利尿劑劑量和/或給藥次數(shù)采取靜脈“彈丸”注射（較口服）或靜脈滴注540mg/h（較大劑量“彈丸”注射更有效）利尿劑聯(lián)合治療：速尿+HCT；速尿+螺內(nèi)酯；美托拉索+速尿（腎衰時也有作用）減少ACE抑制劑劑量或使用十分小劑量ACEI如對以上治療無反應(yīng)可考慮超濾或透析治療 副作用雖然大多數(shù)病人都能安全使用利尿劑，但副作用常見且可能危及生命，副作用包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活，特別是RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)、低鉀、低鎂和低氯性堿中毒，后者可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，利尿劑也可發(fā)生腎毒性和加重腎功能衰竭。過度利尿會降低靜脈壓、肺動脈楔壓和心臟舒張期充盈，尤其是嚴(yán)重心衰、舒張功能不全為主或缺血性右心功能不全病人。靜脈給予乙酰唑胺（1或2個劑量）有助于糾正堿中毒。 新型利尿劑 一些新型利尿劑正在研究中，包括血管加壓素V2受體拮抗劑、腦利鈉肽和腺苷受體拮抗劑。血管加壓素V2受體拮抗劑抑制血管加壓素對腎集合管的作用，因此增加游離水的清除。利尿作用取決于鈉的水平，在低鈉時其作用增強(qiáng)。腺苷受體拮抗劑減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄。 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑的指征和基本原理 尚沒有β受體阻滯劑治療AHF的研究，相反，認(rèn)為β受體阻滯劑是AHF治療的禁忌證。缺血性胸痛對鴉片制劑無效、復(fù)發(fā)缺血、高血壓、心動過速或心律失常病人應(yīng)考慮靜脈給予β受體阻滯劑。 臨床應(yīng)用 明顯AHF、較多的肺底濕羅音病人應(yīng)小心使用β受體阻滯劑，這些病人如有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速，可考慮靜脈美托洛爾（Ⅱb類，證據(jù)水平：C）。但是，AHF后病情穩(wěn)定的AMI病人應(yīng)早期開始使用β受體阻滯劑（Ⅱa類，證據(jù)水平：B）。CHF病人在急性期后（通常在4天后）病情已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)開始使用β受體阻滯劑（I類，證據(jù)水平：A）。 正性肌力藥物 臨床適應(yīng)證 外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）有或無肺充血或肺水腫，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時，是使用正性肌力藥物的指征（圖1）。（Ⅱa類，證據(jù)水平：C）收縮功能不全的AHF吸氧/CPAP速尿177。血管擴(kuò)張劑臨床評估SBP100mmHg SBP 85100mmHgSBP 85 mmHg 血管擴(kuò)張劑（NTG、硝普鈉、BNP）血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、PDEI或Levosimendan）容量負(fù)荷？正性肌力藥和（或）多巴胺5ug/kg/min 和（或）去甲腎上腺素反應(yīng)良好；口服速尿、ACEI無反應(yīng)：器械治療，正性肌力藥圖1 AHF時正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物有潛在的危害性，因?yàn)樗黾友醯男枨蠛外}負(fù)荷，故應(yīng)小心使用。在失代償CHF病人，其癥狀、臨床過程和預(yù)后取決于血流動力學(xué)，因此改善血流動力學(xué)參數(shù)可能成為治療的目標(biāo)，在這種情況下正性肌力藥物可能有用并拯救生命。但是，改善血流動力學(xué)參數(shù)的有益作用部分地被心律失常（部分病人為心肌缺血）的風(fēng)險和過度增加能量耗竭引起心肌功能不全長期進(jìn)展所抵消。然而，風(fēng)險—效益比不是所有正性肌力藥物都相同的，通過刺激β1腎上腺素能受體增加心肌細(xì)胞胞漿Ca2+濃度的作用可能與該藥的高風(fēng)險有關(guān)。 多巴胺多巴胺是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，是去甲腎上腺素的前體，它的作用是劑量依賴的，可以作用于3種不同受體：多巴胺能受體、β腎上腺素能受體和α腎上腺素能受體。小劑量（2ug/kg/min）多巴胺只作用于外周多巴胺能受體，直接和間接地降低外周血管阻力，其中以擴(kuò)張腎、內(nèi)臟、冠脈和腦血管床最明顯，可改善腎血流、腎小球?yàn)V過率、利尿和鈉的排泄率，增加腎臟低灌注和腎衰竭病人對利尿劑的反應(yīng)。較大劑量（2ug/kg/min，IV）多巴胺直接和間接地刺激β腎上腺素能受體，增加心肌收縮力和心排出量。劑量 5ug/kg/min作用于α腎上腺素能受體，增加外周血管阻力，由于增加左室后負(fù)荷、肺動脈壓和血管阻力，從而使心衰惡化。 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是一種正性肌力藥物，主要通過刺激β1和β2受體（3：1比率）起作用，它的臨床作用是直接劑量依賴正性肌力作用和增快心率的結(jié)果，繼發(fā)性適應(yīng)心輸出量的增加，如降低心衰病人交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血管阻力降低。小劑量多巴酚丁胺使動脈輕度擴(kuò)張，通過降低后負(fù)荷增加心搏出量，大劑量多巴酚丁胺使血管收縮。心率通常以劑量依賴的方式增加，心率增加的程度較其它兒茶酚胺類藥物小。但是，在房顫病人心率增加比較明顯，因?yàn)榧涌炝朔渴覀鲗?dǎo)。體循環(huán)動脈壓通常輕度增加，但可能不變或降低。同樣，肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓通常是降低的，但在個別心衰病人可能不變甚至增加。 臨床應(yīng)用 在心衰伴低血壓病人，多巴胺可用作正性肌力藥物（2ug/kg/min），在心衰伴低血壓和少尿病人，小劑量（≤23ug/kg/min）多巴胺靜脈滴注用于改善腎血流量和利尿，如無反應(yīng)可終止治療（表5）。（Ⅱb類，證據(jù)水平：C）表5 正性肌力藥物的應(yīng)用靜脈推注靜脈滴注多巴酚丁胺無220ug/kg/min（β+）多巴胺無 3ug/kg/min：腎臟效應(yīng)35 ug/kg/min：正性肌力(β+)5 ug/kg/min：血管加壓（α+）米力農(nóng)2575ug/kg，1020min ug/kg/min依諾昔酮（Enoximone） ug/kg/minLevosimendan1224ug/kg，10min,可減少至 去甲腎上腺素?zé)o腎上腺素在復(fù)蘇時1mg， iv， 35min后重復(fù)，氣管內(nèi)給藥無益多巴酚丁胺用于增加心輸出量，開始通常以23ug/kg/min靜脈滴注，然后根據(jù)癥狀、利尿反應(yīng)或血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整劑量。其血流動力學(xué)作用與劑量成比例，可以增加至20ug/kg/min,在停止輸注后藥物迅速排泄，使用十分方便。接受β受體阻滯劑美托洛爾治療的病人，多巴酚丁胺的劑量可以增至1520ug/kg/min,以便恢復(fù)它的正性肌力作用。接受卡維地爾的病人多巴酚丁胺的作用不同: 多巴酚丁胺的劑量增加至520ug/kg/min時,它能導(dǎo)致肺血管阻力增加。單獨(dú)根據(jù)血流動力學(xué)資料，多巴酚丁胺的正性肌力作用與磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)是相加的，二者聯(lián)合使用的正性肌力作用強(qiáng)于單獨(dú)使用每一種藥物。延長多巴酚丁胺輸注時間(2448h)與耐藥性相關(guān)，且部分喪失血流動力學(xué)作用。撤停多巴酚丁胺可能有困難，因?yàn)闀?fù)發(fā)低血壓、充血或腎功能不全。這種情況有時能通過逐步減少多巴酚丁胺用量（即每隔一天減少劑量2ug/kg/min）和最優(yōu)化口服血管擴(kuò)張劑治療解決，如肼苯達(dá)嗪和（或）