慢性心力衰竭合并心房顫動診斷及治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 特別是左室射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者，導(dǎo)管消融可顯著提高射血分?jǐn)?shù)，改善生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，治療心動過速心肌病，可能優(yōu)于房室結(jié)消融+起搏治療。由于目前的研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間尚短，故遠期療效有待進一步研究，導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫推薦在經(jīng)驗豐富的中心進行。 對于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫或房顫心室率過快、藥物治療無效或者副作用難以忍受，NYHA IIIII級的心衰患者，無明顯器質(zhì)性心臟病變，可在有經(jīng)驗的電生理中心進行導(dǎo)管消融治療房顫。術(shù)中消融如不能轉(zhuǎn)律，可行電復(fù)律。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用胺碘酮可能提高轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。 消融前必須綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、伴隨疾病、左房大小和房顫持續(xù)時間，評價左房有無血栓，結(jié)合患者意愿，慎重選擇患者。對于嚴(yán)重心衰，左房明顯增大的患者，手術(shù)風(fēng)險增加，成功率下降，術(shù)后竇律不易維持，故不適宜導(dǎo)管消融治療房顫。3．控制心室率 多數(shù)臨床研究顯示控制心室率不遜于心律控制，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。心衰合并房顫的患者控制心室率可延長心室舒張期，提高射血分?jǐn)?shù)，降低心肌耗氧量，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，減少快速心室率造成的心動過速性心肌病的可能，減輕快速心室率引起的心悸、呼吸困難等癥狀?？芈誓繕?biāo)較容易達到，藥物副作用低?；ㄙM/效益分析顯示控制心室率的治療策略住院時間更短，費用更低，特別是在我國目前的情況下這是一個不可忽視的問題。 因此，控制心室率可作為慢性心衰合并房顫患者的一線治療。（1）心室率控制目標(biāo) 心室率控制目標(biāo)是：靜息狀態(tài)下心室率控制在80～90次/分以下；中度運動時心室率控制在110～130次/分以下。需要指出，對于不同患者應(yīng)結(jié)合年齡、基礎(chǔ)心臟病、心功能、未控制前心室率水平等因素綜合考慮，逐步控制心室率。不可刻意強求控制心室率“達標(biāo)”。 慢性心衰合并房顫患者心室率控制沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的評估方法，可以采用體表心電圖評估心率水平，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測患者的心率范圍、平均心率。由于患者心功能不全，極量和亞極量運動都可能惡化心功能，所以不推薦采用運動試驗評估心率對亞極量和極量運動的反應(yīng)。（2）藥物治療 慢性心衰患者合并房顫控制心室率常用藥物包括洋地黃類藥物、β受體阻滯劑和胺碘酮。非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）可以滿意控制靜息和運動時心室率，但是這類藥物具有負(fù)性肌力作用，會增加心功能惡化的風(fēng)險，所以不適用于心衰和射血分?jǐn)?shù)降低的患者。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的快心室率患者，可給予口服藥物治療，逐漸減慢心室率，不可短時間內(nèi)大幅度降低心室率，避免惡化心功能；需要迅速控制心室率的患者或不能口服藥物的患者，可靜脈用藥。為達到有效心室率控制可能需要聯(lián)合用藥。①洋地黃類藥物 洋地黃類藥物常用制劑為地高辛和去乙酰毛花苷。地高辛能控制房顫患者靜息心室率，改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運動耐量，降低因心衰住院率，長期應(yīng)用對總死亡率的影響為中性。 因此，對于合并房顫伴快速心室率的慢性心衰患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物?？诜馗咝劣糜诳刂旗o息時心室率是合理的選擇。 針對心衰治療時，地高辛多采用維持量療法（～ mg/d），即自開始便使用固定的劑量，并繼續(xù)維持?？刂品款澬氖衣手委煏r，～ mg/d。急性心功能不全伴快速心室率，～。 當(dāng)房顫伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已植入永久性心臟起搏器。急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用洋地黃類藥物。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎。胺碘酮等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，地高辛宜減量。②β受體阻滯劑 β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。對于慢性心衰合并房顫患者，β受體阻滯劑不但能減慢患者靜息時的心室率，更能有效控制工作、運動和應(yīng)激狀態(tài)等交感神經(jīng)興奮時的心室率。但是由于β受體阻滯劑顯著的負(fù)性肌力作用，小劑量加用，同時嚴(yán)密監(jiān)測心功能和心室率。如果出現(xiàn)心功能惡化，要及時減量或停藥。NYHA IV級心衰或需要大量利尿情況下暫不宜使用。房顫時心室率過慢（心率低于60次/分）或伴有Ⅱ度及以上房室阻滯時禁用β受體阻滯劑，除非已植入永久性心臟起搏器。支氣管痙攣性疾病禁用β受體阻滯劑。 合并房顫伴快速心室率，NYHA I—III級慢性心衰患者，如無禁忌癥，應(yīng)使用β受體阻滯劑控制心室率并改善心衰預(yù)后。 需要指出β受體阻滯劑降低死亡率、改善心衰作用并不具有類效應(yīng)，推薦使用卡維地洛，比索洛爾和琥珀酸美托洛爾，結(jié)合我國國情，推薦使用酒石酸美托洛爾。心衰合并房顫患者控制心室率時應(yīng)從以上4種藥物中選擇，即達到控制心室率的目的，又達到治療心衰的目的。 β受體阻滯劑使用時應(yīng)從極低劑量開始，～25 mg每日1次， mg每日3次， mg每日1次， mg每日2次。緩慢滴定，每隔2～4周將劑量加倍。直至達到目標(biāo)心率或患者能夠耐
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