心房顫動抗凝治療中國專家共識doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:12 本頁面
【文章內容簡介】 ）表明，對于不適于華法林治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血的風險[26]。該研究共納入5,599例至少存在1種卒中危險因素且不適合接受華法林治療的房顫患者，隨機分為阿哌沙班（5 mg，）治療或阿司匹林（81~324 mg/d）治療。結果發(fā)現(xiàn)阿哌沙班組患者主要終點(卒中和體循環(huán)栓塞)％，顯著低于阿司匹林組（％，p）。阿哌沙班組與阿司匹林組大出血發(fā)生率相似（％％，p=）。由于中期分析結果顯示阿哌沙班組獲益幅度顯著優(yōu)于阿司匹林組，本研究被提前終止。ARISTOTLE(Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation)研究采用雙盲雙模擬隨機化對照研究設計，其主要目的旨在論證阿哌沙班預防主要復合終點（缺血性或出血性卒中與體循環(huán)栓塞）的療效不劣于華法林，次要目標是探討阿哌沙班是否較華法林更為有效的預防由缺血性或出血性卒中、體循環(huán)栓塞以及全因死亡所組成的復合終點事件的發(fā)生[27]。共納入18,201例具有卒中高危因素的房顫患者，將其隨機分配至阿哌沙班（5 mg，bid， mg，bid）治療組或劑量調整的華法林治療組（），最短治療時間為12個月。，與華法林組相比，阿哌沙班可使主要復合終點風險降低21％（p），嚴重出血風險降低31％(p)，全因死亡率降低11％（p=），出血性腦卒中減少49％（p），顱內出血減少58％（p）。這一研究結果表明，與調整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效的降低卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率與出血事件危險性，并降低全因死亡率。 毋庸置疑，新型口服抗凝劑的臨床應用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預防提供了安全有效的新選擇。然而，由于此類藥物上市時間尚短，仍需加強上市后安全性監(jiān)測并積累臨床應用經驗。此外，迄今關于新型口服抗凝劑的臨床研究證據主要來自于非瓣膜性房顫患者，關于其在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補術后患者的應用價值尚有待探討，這些患者的抗凝治療仍應選擇劑量調整的華法林。在我國（特別是經濟不發(fā)達地區(qū)）仍然存在為數眾多的瓣膜性房顫患者，因而華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應用價值。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。3 特殊人群的抗凝治療目前關于特殊人群抗凝治療的研究證據主要來自于關于華法林的臨床試驗，在此領域尚缺乏關于新型口服抗凝劑的大型臨床研究。參照2010年歐洲房顫治療指南[7]，對特殊人群的抗凝治療作出如下推薦： 圍手術期抗凝治療 正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林。若INR，可予患者口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。 穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病 房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學者建議為此類患者聯(lián)合應用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。 急性冠狀動脈綜合征和/或經皮冠狀動脈介入術 不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后的患者應用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）可顯著降低不良心血管事件風險。當房顫患者合并上述情況時，在華法林治療基礎上加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療亦可減少血栓栓塞事件的發(fā)生?，F(xiàn)有證據提示，與僅應用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。 若無禁忌證，非ST抬高心肌梗死患者應聯(lián)合應用阿司匹林與氯吡格雷進行雙重抗血小板療法。若患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少36個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。此后單獨應用華法林長期治療。急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 急性缺血性卒中 迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。 房顫復律 在房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（）進行至少3周的抗栓治療。由于復律后常存在左心房功能障礙（心房頓抑），患者發(fā)生心房內血栓的風險顯著增加，故復律后應繼續(xù)進行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)作48小時的患者可直接進行心臟復律，但須同時應用普通肝素預防血栓。具有腦卒中高風險因素的患者中應在復律后開始應用口服抗凝藥物并持續(xù)終生，無血栓栓塞高危因素者中無需常規(guī)應用口服抗凝藥物。房顫發(fā)生48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時間（4周或終生）取決于患者是否存在腦卒中的高危因素。4 結語 腦卒中等血栓栓塞
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