心房顫動的診斷與藥物治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 黃類藥物和胺碘酮。其他藥物無效或有禁忌證時，靜脈應用胺碘酮有利于室率的控制。各種藥物的具體用法，見表2。表2 常用的控制室率藥物用法 藥物負荷量起效時間維持量注意事項靜脈制劑：～5mg,2分鐘內(nèi)靜脈注射，可應用3次5min無Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，3分鐘內(nèi)靜脈注射2～7min5～15mg/hBp↓，心力衰竭，～，5～10分鐘內(nèi)靜脈注射3～5min無Bp↓，心力衰竭，1分鐘內(nèi)靜脈注射，5分鐘后可重復5min50vg/(kgmin)Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，傳導阻滯胺碘酮150mg，～1mg/min靜脈滴注Bp↓，竇性心動過緩毛花苷丙 (西地蘭)～50min洋地黃中毒，HR↓，傳導阻滯普羅帕酮1～2mg/kg，靜脈注射5分鐘無Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，傳導阻滯口服藥物：美托洛爾25～100mg，每日2次4～6h同靜脈地爾硫卓30～60mg，每日3～4次2～4h同靜脈普羅帕酮100～200mg，每日3～4次60～，每日3次，服用1星期 ，每日2次，服用1星期 ，每日1次，～，每日1次肺臟毒性反應、甲狀腺功能異常，肝臟毒性作用，中樞神經(jīng)癥狀，皮膚脫色，對光過敏，角膜脂褐質(zhì)沉著等維拉帕米80～160mg，每日3次1～～，每日1次1～2h同靜脈 注：BP：血壓；HR：心率 失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑。有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。合并有預激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑，因為房顫時心房激動經(jīng)房室結前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血液動力學障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和／或心室顫動。哮喘、肺心病患者可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非藥物治療：對藥物治療不能有效控制心室率而有嚴重癥狀的房顫患者，房室結消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕癥狀。但右室起搏可能導致左室興奮、收縮和舒張順序的異常，長期可影響心臟結構和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液動力學影響。 抗凝治療 腦卒中的危險評估：因為10～20%的房顫患者將在未來發(fā)生嚴重的致殘性腦卒中，腦卒中是房顫患者最大的威脅，因此應采用腦卒中的危險來選擇抗凝策略（見表3）。腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位的栓塞病史）、風濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術后；中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（FF35%或FS25%)或糖尿病患者、低度危險因素包括年齡在65～74歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。表3 房顫患者發(fā)生血栓栓塞的危險因素的抗凝治療建議 低危因素中等程度危險因素高危因素風險類別治療建議女性年齡≥75歲既往腦卒中、TIA或栓塞沒有危險因素阿司匹林80～325mg/d年齡65～74歲高血壓二尖瓣狹窄一個中等程度危險因素阿司匹林80～325mg/d或華法林(INR：～，)冠心病心力衰竭心臟瓣膜置換術后任何一種高危因素或一種以上的中等程度危險因素華法林(INR：～，)甲狀腺毒癥左室射血分數(shù)≤35%糖尿病 注：若為機械瓣， 選擇抗凝方法：除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應進行抗凝治療。有任何一種高危因素和≥2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝（目標INR：～）。1個中度危險因素或≥1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（80～325mg）或華法林（INR：～)。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用80～325mg的阿司匹林預防腦卒中。年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞危險因素的房顫患者不推薦應用華法林預防腦卒中。房撲患者的抗凝治療策略和房顫一樣。 特殊情況下的抗凝治療： (1)轉(zhuǎn)復竇性心律：房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準備接受藥物或電復律的患者，復律前至少3周和復律后4周抗凝（INR：～）。房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應該立即復律，不應因抗凝而延遲。若房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學不穩(wěn)定需要緊急復律的患者，復律同時給予肝素，首先靜脈注射負荷量(80iu/kg)后持續(xù)靜注維持量（18iu/kgh），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時間(APTT)～2倍。復律后繼續(xù)口服華法林進行抗凝治療（INR：～3．0)至少4周。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。 (2）心房撲動進行轉(zhuǎn)復：應根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復的抗凝方法進行抗凝治療。 （3)接受手術或其他有創(chuàng)診療：沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術或有可能導致出血風險的診斷檢查前一個星期停用抗凝治療，而不用肝素替代。腦卒中風險高的患者在圍手術期需要停用一個星期以上的華法林時，建議應用普通肝素或低分子肝素替代。在圍手術期新發(fā)生房顫的患者抗凝方法同上。 （4）房顫伴急性心肌梗死：持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，～2倍，除非存在禁忌證。 (5)房顫伴甲狀腺毒癥：建議口服華法林抗凝預防血栓栓塞(INR：～），同房顫伴其他卒中危險因素的患者。即使甲狀腺功能恢復正常，仍應繼續(xù)以前的抗凝方案。 (6)肥厚性心肌病伴房顫：建議口服華法林抗凝預防血栓栓塞(INR：～)，同房顫伴高危險因素的患者。 (7)75歲以上出血風險高的患者：～。 （8）介入診療：進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI）的患者，術前需停用華法林，預防外周動脈穿刺部位的出血，術后盡早開始應用華法林，并將劑量調(diào)整到目標范圍。對于PCI或血運重建術后的房顫患者，維持治療應聯(lián)合氯吡格雷(75mg）和華法林（INR：～），根據(jù)情況可以臨時加用阿司匹林，但合用氯吡
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