【正文】 難。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h。 1）硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ類(lèi)、B 劑）： 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。 （3）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。 （1）伴低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；： ：伴CO2 潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2
95%（伴COPD 者SaO290%）。 ：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15~20min 輪流放松一肢。 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。對(duì)血紅蛋白低于60g/L 的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。Killip 法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester 法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門(mén)診和住院患者。 ◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NTproBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 圖1 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定CO 也不可靠。 可用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力（PAP）、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)定CO。 方法： 注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。 ≤ 18 CI（ml/） IV 級(jí)這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。 B 型利鈉肽（BNP）及其N(xiāo) 末端B 型利鈉肽原（NTproBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展。此法為無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰，還可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測(cè)方法。 線檢查： （4）低氧血癥和代謝性酸中毒。 （15）吸毒； （13）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）； 受體阻滯劑等； （4）大塊肺栓塞等。 （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）， ： 國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類(lèi)。急性心衰的臨床分類(lèi)與診斷 三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制顯然，3 型和4 型心腎綜合征均可引起心衰，其中3 型可造成急性心衰。 （3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。 （5）心包壓塞； （3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； （1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1 年病死率達(dá)30％。 推薦類(lèi)別：Ⅰ類(lèi)為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：Ⅱ類(lèi)為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa 類(lèi)，尚不充分的為Ⅱb 類(lèi)；Ⅲ類(lèi)為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 （1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分的證據(jù)支持；急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。 （或）損傷： （2）急性重癥心肌炎； （4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。 1 型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 3 型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 5 型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。 2．誘發(fā)因素： （1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性； （3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥； （5）大手術(shù)后； （7）急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等； （9）肺栓塞： （11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、226。 （17）嗜鉻細(xì)胞瘤。 4．急性肺水腫：超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。研究表明，hsCRP 對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。 （2）心衰的危險(xiǎn)分層： （1）心肌肌鈣蛋白T 或I（CTnT 或CTnI）：伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會(huì)明顯增高。 臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester 法修改而來(lái)，其個(gè)別可以與Forrester 法一一對(duì)應(yīng)，由此可以推測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門(mén)診和住院患者。 表1 癥狀與體征 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg），紫紺、出汗、少尿 分級(jí) I 級(jí)≥18 ≤ IV 級(jí) II 級(jí) III 級(jí) （二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1）在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP 往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 ◆急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。 急性心衰的治療 對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾??；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；（4）治療的效果。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。 ，維持收縮壓
90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。 表4三、急性左心衰竭的一般處理 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）的患者。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加50~70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。 （一）鎮(zhèn)靜劑 ~，亦可皮下或肌肉注射。此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb 類(lèi)，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。收縮壓110mmHg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg 的患者則禁忌使用。 ：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min ， 每5~10min 遞增5~10ug/min ， 最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min 噴霧一次（400ug），~。臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min 開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC 和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。 4）烏拉地爾（Ⅱa類(lèi)，C 級(jí)）： 該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。 ： ： 3）多巴酚丁胺（Ⅱa類(lèi)，C 級(jí)）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。 5）左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。： （1）是否用藥不能僅依賴(lài)2 次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； （3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； （5）血壓正常有無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。 （三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 （1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正； （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 ： 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無(wú)效的情況下，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。最常見(jiàn)前壁心肌梗死，多見(jiàn)于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCK 研究）。在急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。超聲心動(dòng)圖可確診并測(cè)反流量和左心室功能。 4．其他疾?。褐鲃?dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會(huì)造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。 ◆BNP/NTproBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好。通過(guò)詢問(wèn)病史和心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。 這是一種較為常見(jiàn)的急性心衰類(lèi)型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。 不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。 （3）ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI 有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。 ：臨床處理要點(diǎn)如下。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。 （2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加。 （2）肌酐清除率：較Scr更為敏感。 三、心律失常急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，18h（Ⅰ類(lèi)、C 級(jí)）。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮（Ⅲ類(lèi)、A 級(jí)）。與基線相比，治療后BNP/NTproBNP 下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效；如為下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。 ：此類(lèi)患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。對(duì)于仍有癥狀的患者，第四種藥物可選用地高辛，以緩解癥狀、控制心室率、縮短住院天數(shù)及增加運(yùn)動(dòng)耐量，適用于心功能NYHAⅡ級(jí)患者；也可選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，較適合于心功能NYHAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者。此外，由于心肌缺血可以損害舒張功能，冠心病患者應(yīng)積極血運(yùn)重建治療，以防止心衰的發(fā)展和惡化。 受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。16