【正文】 型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO 降低、PCWP18mmHg 的患者。下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物： （2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO 明顯降低；一般應(yīng)用毛花甙C ~ 緩慢靜脈注射，2~4h ，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min）， ug/ kg. min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。 五、急性右心衰竭的治療 ：此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。 （二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，~ 倍。此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。 IABP 的禁忌證：主要用于呼吸頻率25 次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)） 此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。急診手術(shù)對(duì)大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極高，超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立即手術(shù)。 ◆要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP 支持下行介入治療更安全。如急性心衰病情較輕，可在24～48h 內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h 內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25％，2～6h 降至160/100～110mmHg，24～48h 內(nèi)使血壓逐漸降至正常。 三、心瓣膜病所致的急性心衰伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。 ，作出危險(xiǎn)分層：高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。 ：五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。 ： 干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 ： （3）腎衰的存在會(huì)影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。ARB 和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。 無(wú)論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2 型AVB 以及心室率50 次/min的竇性心動(dòng)過(guò)緩且藥物治療無(wú)效時(shí)，建議置入臨時(shí)心臟起搏器。 ：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。伴液體潴留的患者需要終身應(yīng)用利尿劑，以維持“干重”狀態(tài)，有利于其他藥物的應(yīng)用和減少不良反應(yīng)。原則上，各種降壓藥均可應(yīng)用，宜有限選擇阻滯RAAS 的藥物（主要為ACEI 或ARB）和阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（226。 三、對(duì)患者的隨訪和教育 （1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、靜息心率增加
15~20 次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。 （3）知曉應(yīng)避免的情況： ②感冒、呼吸道感染及其他各種感染； ④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等； 受體阻滯劑的劑量；目前尚無(wú)臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預(yù)后。 處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國(guó)的心衰指南選擇適當(dāng)藥物，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEI 或ARB、226。 ：不過(guò)，應(yīng)指出的是臨床評(píng)估不應(yīng)單純依靠BNP/NTproBNP，其易受年齡、性別、體重及腎功能的影響，故根據(jù)病情作出綜合性評(píng)估最為重要。 一、根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類、C 級(jí)）；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類、C 級(jí)）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（Ⅲ類、A級(jí)）。如為COPD 伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 ：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。 （1）Scr：最為常用，男性
115~133umol/L（
~）、女性
107~124umol/L（
~）即為輕度升高，中、重度腎衰患者190~226 umol/L（~）。臨床研究表明，此類患者的腎功能狀況是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。rhBNP 也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。 （2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期226。 ：（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。在疾病逐漸進(jìn)展過(guò)程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣取?一、缺血性心臟病所致的急性心衰 ◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。 ◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。超聲心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)立即手術(shù)。 除缺血性乳頭肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。確診后若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭(zhēng)取4 周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。 ：本法對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。 ：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。 （二）機(jī)械通氣 （一）IABP （如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。 ：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。 受體阻滯劑治療的患者。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。正在應(yīng)用226。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。在急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加重（Ⅰ類，A級(jí)），療程至少6 周，不能耐受ACEI 者可以應(yīng)用ARB。療程一般3d，不超過(guò)7d。 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP 完全相同。2）硝普鈉（Ⅰ類、C 級(jí)）：對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 等患者禁忌使用。 ：至少開放2 根靜脈通道，并保持通暢。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 急性左心衰竭確診后即按圖2 的流程處理。 （4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 （2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；： ： ◆BNP/NTproBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。 急性左心衰竭的診斷流程 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R 導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。 六、急性左心衰竭的診斷步驟 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 有五、急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法 無(wú)/有 肺部羅音 I 級(jí) 急性心肌梗死的Killip 法分級(jí) Forrester 法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI 以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。 （3）肌紅蛋白： 旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NTproBNP 水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。 ： 急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。 ： 能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST 段抬高或非ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 ③尿量顯著減少（20ml/h），甚至無(wú)尿； ①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （3）高血壓急癥， （1）慢性心衰急性失代償，患者往往有不同程度的右心室功能障礙，其中約10％～15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。 心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。：急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有：此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒(méi)有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。 。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 美國(guó)過(guò)去10 年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1 千萬(wàn)例次。 （2）要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國(guó)近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其負(fù)荷我國(guó)國(guó)情；急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。 （1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，％～％。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制。 ：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3 種情況： （2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大； ：急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。 1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：3．早期表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為：還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的