【正文】 急性心力衰竭診斷和治療指導(dǎo)書(shū)作者：日期：急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 【前言】 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭則較少見(jiàn)。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10 余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問(wèn)題： （1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分的證據(jù)支持； （2）我國(guó)自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國(guó)的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫(xiě)組和專家組，并確定了對(duì)指南編寫(xiě)的基本原則： （1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國(guó)外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南； （2）要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國(guó)近幾年編寫(xiě)的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其負(fù)荷我國(guó)國(guó)情； （3）為基礎(chǔ)單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂(lè)意使用的指導(dǎo)性文件。 本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。 推薦類別：Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa 類，尚不充分的為Ⅱb 類；Ⅲ類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A 級(jí)；證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B 級(jí)；證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C 級(jí)。 急性心衰的流行病學(xué) 美國(guó)過(guò)去10 年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1 千萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，％～％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d ％，3 年和5 年病死率分別高達(dá)30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1 年病死率達(dá)30％。我國(guó)對(duì)42 家醫(yī)院1980、1990、2000 年3 個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，％～％，％，平均年齡為63～67歲，60 歲以上者超過(guò)60％；、 。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20 年時(shí)間中，％％％％，％％；入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（％～％）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制。一、急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 。 （或）損傷： （1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； （2）急性重癥心肌炎； （3）圍生期心肌??； （4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 ： （1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等； （2）高血壓危象； （3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； （4）主動(dòng)脈夾層； （5）心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。 二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 ：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3 種情況： （1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者； （2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見(jiàn)于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大； （3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無(wú)梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒(méi)有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。 心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。 急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過(guò)程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。：急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有： （1）心排血量（CO）下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。 （2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 （3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。 ： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS 的過(guò)度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長(zhǎng)期的過(guò)度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過(guò)來(lái)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。 ： 心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5 種類型； 1 型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 2 型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎??； 3 型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 4 型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 5 型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3 型和4 型心腎綜合征均可引起心衰，其中3 型可造成急性心衰。5 型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。 ： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10％～15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP 降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性心衰的臨床分類與診斷 一、臨床分類 國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。 ： （1）慢性心衰急性失代償， （2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征， （3）高血壓急癥， （4）急性心瓣膜功能障礙； （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴(yán)重心律失常。 。 ： （1）高心排血量綜合征， （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）， （3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓， （4）大塊肺栓塞等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2．誘發(fā)因素： 常見(jiàn)的誘因有： （1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性； （2）心臟容量超負(fù)荷； （3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥； （4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)； （5）大手術(shù)后； （6）腎功能減退； （7）急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等； （8）支氣管哮喘發(fā)作； （9）肺栓塞： （10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等； （11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、226。 受體阻滯劑等； （12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥； （13）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）； （14）老年急性舒張功能減退； （15）吸毒； （16）酗酒； （17）嗜鉻細(xì)胞瘤。 這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。3．早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 4．急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50 次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 5．心原性休克： 主要表現(xiàn)為： （1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低
60mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有： ①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋； ②心動(dòng)過(guò)速110 次/分； ③尿量顯著減少（20ml/h），甚至無(wú)尿； ④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。 （3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≤18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≥（≤ ）。 （4）低