【正文】 慢性心力衰竭 診斷治療進(jìn)展 ： ； :； ： 心衰的定義 ? 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征 ： ； :； ： 心衰的主要臨床表現(xiàn) ?呼吸困難和疲乏，引起運動耐量受限 ?液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫 心衰的流行病學(xué)（一） ?美國近 500萬人患心衰（每年新發(fā) 50萬人） ? 65歲人群患病率 610% ?住院治療的心衰患者 80%以上年齡 65歲 ?心衰的患病率在逐年增加 心衰的流行病學(xué)（二） （ 10省市 20個城鄉(xiāng)人群 15518人調(diào)查結(jié)果） 總?cè)藬?shù)約 400萬 患病率（ 3574歲） % 男性 % 女性 % 北方 % 南方 % 城市 % 農(nóng)村 % 心功能的分級（一） （ NYHA的分級方法） 根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級 Ⅰ 級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 Ⅱ 級：日?；顒雍笥邪Y狀 （ 心衰 Ⅰ 級 ） Ⅲ 級：輕微活動后即有癥狀 （ 心衰 Ⅱ 級 ） Ⅳ 級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀 （ 心衰 Ⅲ 級 ） NYHA分級的缺點 ?心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系 只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后 Framingham研究中心衰患者的死亡率 診斷時間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67% 根據(jù) NYHA分級每年心衰死亡率 NYHA Ⅱ Ⅲ 級 NYHA Ⅳ 級 1025% 4050% 心衰的分期 (一 ) ? A期 :心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀 (嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等） ? B期 :有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病 , 既往心 肌梗死 ) 心衰的分期 (二 ) ? C期 :有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀 ? D期 :需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者 ,正在使用機 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者 ) 心衰分期的優(yōu)點 ?充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ) ?將心衰作為一個病 ,反映了病情的不同階段 ?分期與預(yù)后相關(guān) 如何識別心衰患者 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述 3種情況之一就診 * 運動耐量降低 :呼吸困難和 /或疲乏 需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留 : 下肢或腹部腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時 (如心肌梗死、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件 )發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù) 心衰患者臨床評估 (一） 心臟病性質(zhì)及程度判斷 * 病史及體格檢查 * 二維超聲心動圖 * 核素心室造影及核素心肌灌注 * X線胸片 * 心電圖 * 冠脈造影 * 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTcMIBI 201TL 心肌核素顯像 PET 心衰患者臨床評估 (二 ) 心功能不全程度判斷 * NYHA 心功能分級 * 6分鐘步行試驗 心衰患者臨床評估 (三 ) 液體潴留的評估 * 體重 * 頸靜脈怒張 * 下肢及骶部水腫 * 腹水 . 胸水 心衰患者臨床評估 (四 ) 實驗室檢查 * 血尿常規(guī) * 電解質(zhì) (包括鈣和鎂 ) * 血脂、肝、腎功能 * 甲狀腺功能（ T T TSH）（ 懷疑甲亢或 甲低時） * 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時） * HIV（ HIV高危時） * BNP * 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時） * 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時） 心衰患者臨床評估（五） 不宜采用的方法 * 常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢 * 常規(guī) Holter或 SAECG * 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影 * 常規(guī)測量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平 40年代心衰的概念 心衰 液體潴留 向 動脈泵血障礙 靜脈回流障礙 腎血流 靜脈壓 腎靜脈 腎微循環(huán) 回流障礙 障礙 水鈉排泄障礙 水鈉排泄障礙 水腫 前向衰竭假說 反向衰竭假說 60年代心衰的概念 心衰 泵功能障礙 長期靜脈和動脈收縮 周圍至中央循環(huán) 心輸出量 前后負(fù)荷 重新分布 肺血管壓力 骨骼肌灌注 左室肥厚 /擴(kuò)張 肺充血 運動能力 近代心衰的概念 心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 Ⅱ 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死 血流動力學(xué)異常 心臟重塑和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾病進(jìn)展 生存率降低 心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（一 ） （ A期） Ⅰ 類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（ A） * 根據(jù) ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（ B）