【正文】 KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 老年心力衰竭治療的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展 作者：錢方毅 作者單位： 100101 北京市，中國(guó)人民解放軍第三六醫(yī)院 【關(guān)鍵詞】 老年 ,心力衰竭 ,循證醫(yī)學(xué) ,研究進(jìn)展 近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著對(duì)心力衰竭 (HF)病理生理機(jī)制的研究取得了重要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)不斷深化，從而使慢性 HF 的治療也發(fā)生了重大變化。 20 世紀(jì) 60 年代以前，慢性 HF 的主要治療模式是強(qiáng)心利尿，應(yīng)用洋地黃及利尿藥。 20 世紀(jì) 70 年代起由于 Swan Ganz 漂浮導(dǎo)管的出現(xiàn)，闡明了決定心臟功能的周圍循環(huán)因素，影響心臟的前后負(fù)荷，導(dǎo)致血管擴(kuò)張劑 的應(yīng)用，以減輕心臟的前后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。至 20 世紀(jì) 90 (RAAS)在HF 發(fā)病中的重要作用的深入研究，特別是循證醫(yī)學(xué)的崛起，產(chǎn)生了慢性 HF 治療的最新模式，即 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，改善心臟重構(gòu)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命 ，所用的主要藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)、Β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑 (螺內(nèi)酯 )?，F(xiàn)就這 4 種藥物在老年 HF 治療的循證醫(yī)學(xué)研究中的進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹 [1 4]。 1 ACEI ACEI 治療慢性 HF 的作用機(jī)制 抑制 RAAS： ACEI 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)而阻斷血管緊張素Ⅰ (AngⅠ )轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ (Ang Ⅱ )，從而降KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 低循環(huán)和組織中 Ang Ⅱ水平，當(dāng) HF 處于相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，心臟中的RAAS 仍處于持續(xù)激活狀態(tài)，此時(shí)組織的 RAAS 在 HF 的病理機(jī)制中起重要作用，繼續(xù)促進(jìn)心室重構(gòu)。 ACEI 則可抑制循環(huán)及組織中的RAAS。 作用于激肽酶Ⅱ： ACEI 不僅可以抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，使具有血管擴(kuò)張作用的緩激肽水平增高，還 可引起有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，并有抗增生作用。因此， ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與抑制 Ang Ⅱ生成的作用同樣重要。 對(duì)心、血管及腎臟的保護(hù)作用： ACEI 減少具有強(qiáng)大血管收縮作用的 Ang Ⅱ 的生成，并抑制交感神經(jīng)活性和去甲腎上腺素的釋放，從而抑制血管收縮，使動(dòng)脈和靜脈血管擴(kuò)張，還能抑制醛固酮的生成，促進(jìn)水鈉排泄，增加利尿作用，使心臟前、后負(fù)荷減輕。ACEI 對(duì)局部 RAAS 也有直接作用，可抑制心肌間質(zhì)膠原的產(chǎn)生，抑制心肌梗死后心室重構(gòu)，對(duì)冠心病 HF 可擴(kuò)張冠脈，改善冠脈循環(huán)。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ACEI 治療 HF 的顯著療效已由多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)所證實(shí) [5 11]。最早完成的一項(xiàng)試驗(yàn)為CONSENSUS 試驗(yàn) [5]，發(fā)表于 1987 年，繼之于 1990～ 1995 年相繼發(fā)表了其他試驗(yàn) (包括 SOLVD、 V HeFT SAVE、 AIRE、 TRACE等 )的結(jié)果 [6 11]。 2022 年美國(guó)心臟病學(xué)院 /美國(guó)心臟學(xué)會(huì) (ACC/AHA)的成人慢性 HF 診療指南修訂版的一項(xiàng)重要內(nèi)容是，再次推出于 2022 年即推薦的將慢性 HF 的發(fā)展和演變分為 A、 B、 C、 D 4 期，采取相應(yīng)的 治KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 療方案，指出 4 期均宜應(yīng)用 ACEI，因而 ACEI 成為目前治療慢性 HF不可或缺的主要藥物。 CONSENSUS 試驗(yàn)證實(shí) ACEI 是治療嚴(yán)重 HF 有效的藥物，可以改善癥狀，減低病死率。對(duì)于無癥狀性 HF， SOLVD、 SAVE、TRACE等試驗(yàn)均證實(shí)左室功能不全的無癥狀 HF患者應(yīng)用 ACEI后可以減少發(fā)展為癥狀性 HF 和因 HF 惡化而住院的患者。對(duì)于癥狀性 HF患者， 5 項(xiàng)大型臨床試驗(yàn) amp。mdash。amp。mdash。SOLVD P、 SOLVD T、SAVE、 AIRE、 TRACE 共計(jì) 12 763 例患者的薈萃分析表明， ACEI可以顯著降低患者的病死率，以及因 HF 而住院和再梗死率。嚴(yán)重的HF 患者受益最大。 SAVE、 AIRE、 TRACE 3 項(xiàng)試驗(yàn)的患者為發(fā)生急性心肌梗死(AMI)后出現(xiàn)心功能不全的高危患者， ACEI 治療開始較晚 (在 AMI后 48 h)，療程長(zhǎng)。結(jié)果表明， ACEI 的治療可獲較大效益。至于 AMI早期 (24～ 36 h)應(yīng)用 ACEI，尤其是對(duì)伴有 HF 的患者是否有益，幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果不甚一致。目前主張?jiān)?AMI 發(fā)生后 24 h 內(nèi)若無禁忌證，應(yīng)給予口服 ACEI，且應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用，這對(duì)防止心室重構(gòu)及延緩左室擴(kuò)張的惡化 有益 (表 1)。表 1 ACEI 治療慢性 HF 大型臨床試驗(yàn)注： H：肼苯噠嗪 。IS：消心痛 。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù) 。CHF：充血性心力衰竭 以上試驗(yàn)表明，對(duì)各種程度 (輕、中、重 )的 HF 患者， ACEI均能有效地改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及存活率，使總病死率平均下降 24%(P)，因 HF 住院或死亡下降 35%(P)。亞組分析進(jìn)一步表明， ACEI 能延緩心室重構(gòu)，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，有些試驗(yàn)KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 還證實(shí) ACEI 對(duì)無癥狀的 HF 也有明顯作用。這些療效與患者的年齡、性別及基礎(chǔ)用藥無關(guān)，而是由于 ACEI 在降壓的同時(shí)，對(duì)心 臟、腎臟、以及腦等重要靶器官均具有顯著的保護(hù)作用，可以降低心臟前后負(fù)荷，減輕室壁張力、改善心室重構(gòu)、以及排鈉利尿，使抗利尿激素 (ADH)和醛固酮減少，血管交感張力下調(diào)，以及緩激肽濃度增高等。 SOLVD試驗(yàn)的隨訪結(jié)果顯示， HF 患者在 ACEI 治療期間 (3～ 4 年 )降低病死率的效應(yīng)，在長(zhǎng)達(dá) 12 年的隨訪期間繼續(xù)存在，其中無癥狀左室功能不良患者的病死率還有進(jìn)一步降低。這些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，奠定了ACEI 作為 HF 治療的基石和首選藥物的地位。 2022 年和 2022 年發(fā)表的 ACC/AHA 關(guān)于 HF 指南均指出：ACEI 是唯一被推薦適用于 HF 所有 4 個(gè)階段 (包括 A、 B、 C、 D 期 )的治療藥物。 ACEI 適用于所有左 室收縮功能不良伴左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)降低 (≤ 40%)的患者，除非有禁忌證或?qū)υ撍幉荒苣褪?。治?HF 常用 ACEI 的目標(biāo)劑量見表 2