【正文】 。表 2 治療 HF 常用 ACEI 的目標(biāo)劑量 應(yīng)用 ACEI 的目的主要是減少 HF 患者的死亡率和住院率，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周，即使癥狀改善不明顯， ACEI 仍有減少病情進(jìn)展危險(xiǎn)的作用。應(yīng)用 ACEI 應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，直至目標(biāo)劑量，一般每 1～ 2 周劑量倍增 1 次。約 90%的 HF 患者對(duì)ACEI 耐受，一旦調(diào)整到合適劑量，應(yīng)長(zhǎng)期維持。突然停藥可能導(dǎo)致 臨床癥狀惡化。 ACEI 一般與Β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。 KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 ACEI 的禁忌證：對(duì) ACEI 曾有致命性不良反應(yīng) (如血管性水腫導(dǎo)致喉頭水腫 )，無尿性腎衰及孕婦絕對(duì)禁用。以下情況需慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐 3 mg/dl，高血鉀 mmol/L，癥狀性低血壓 (收縮壓 90 mmHg)，以及 左室流出道梗阻。 ACEI 的不良反應(yīng) 低血壓：低血壓和 眩暈是 ACEI 治療 HF 患者最常見的不良反應(yīng)，低血壓最常見于增量的最初幾天，尤其是有低血容量、近期明顯利尿或有嚴(yán)重低鈉血癥 (血清鈉 130 mmol/L)的患者。 腎功能惡化：較為常見，尤其是心功能Ⅳ級(jí)或低鈉血癥患者，發(fā)生氮質(zhì)血癥的危險(xiǎn)性最大。應(yīng)用 ACEI 后，可出現(xiàn)血清肌酐升高 ( mg/dl)，尤其是嚴(yán)重 HF 患者 (發(fā)生率可達(dá) 15%～ 30%)，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或應(yīng)用非甾體抗炎藥患者，此危險(xiǎn)性可大為增加。減少聯(lián)合應(yīng)用的利尿劑可改善腎功能。 鉀潴留： ACEI 治療 期間可發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)異常，常見于腎功能惡化者，以及口服補(bǔ)鉀或保鉀利尿劑，尤其是合并糖尿病患者。 咳嗽：與激肽激活有關(guān)，發(fā)生率為 5%～ 10%，但中國(guó)人則高達(dá) 50%左右，其特征為干咳，停藥后可消失。 血管性水腫：發(fā)生率 1%，但可能是致命性的，一旦發(fā)生，應(yīng)終身禁用 ACEI，且應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ARB 作為替代，因?yàn)橛性S多使用 ARB 的患者發(fā)生血管性水腫。 KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 2 ARB ARB 亦作用于 RAAS，但與 ACEI 不同，它不阻滯 ACE，而是阻滯 Ang Ⅱ作用的最后部分 amp。mdash。amp。mdash。Ang Ⅱ受體， ARB對(duì) Ang Ⅱ第 1型受體有高度特異的選擇性阻滯作用，從而阻滯 RAAS的主要活性物質(zhì) Ang Ⅱ的幾乎所有神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)，包括血管收縮，腎臟對(duì)水鈉的潴留，醛固酮和 ADH 的釋放，交感神經(jīng)激活，內(nèi)皮素分泌增加，以及細(xì)胞增生，心室及血管中層肥厚，動(dòng)脈粥樣硬化的新生內(nèi)膜形成及腎動(dòng)脈硬化等。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有十余項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì) ARB 治療HF患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中主要有 7項(xiàng) [12 18]，見表 3。表 3 ARB治療慢性 HF 的臨床 試驗(yàn)注： *2 組病死率和 HF 住院率分別為 %及 % ARB 臨床應(yīng)用及藥物劑量 [1,3 4] 常用 ARB 制劑的臨床應(yīng)用劑量見表 4。 已有的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明， ARB 對(duì) HF 的 A 期有預(yù)防心衰發(fā)生的作用。對(duì) HF 的 B 期無心衰臨床癥狀患者，也有裨益。對(duì)HF 的 C 期患者， ACEI 仍然是首選用藥。 ARB 是一種合理的替代藥物。表 4 治療慢性 HF 常用的 ARB 制劑及靶劑量 現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明， ARB 治療 HF 有效，但未能證實(shí)其療效相當(dāng)于或優(yōu)于 ACEI，因而 尚不足以支持 ARB 作為治療慢性 HF 的首選治療藥物。 對(duì)不能耐受 ACEI(大多數(shù)由于頑固性咳嗽 )的 HF患者，KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 以 ARB 替代是有益的。 不久前發(fā)表的大規(guī)模臨床試驗(yàn) Ontarget 表明，聯(lián)合應(yīng)用 ACEI(雷米普利 )及 ARB(替米沙坦 )對(duì)高危心血管患者可使低血壓、暈厥、腎功能不全及高鉀血癥的發(fā)生危險(xiǎn)顯著增加，但對(duì) HF 患者聯(lián)合用藥結(jié)果如何尚缺乏臨床試驗(yàn)。 ARB 的不良反應(yīng) 與 ACEI不同，由于 ARB不阻滯 ACE，不引起緩激肽增多，因而不產(chǎn)生咳嗽的不良反 應(yīng)。與 ACEI 一樣， ARB可引起低血壓、腎功能損害及高鉀血癥。使用 ARB 所致血管性水腫罕見，但若應(yīng)用 ACEI 后曾發(fā)生，則應(yīng)用 ARB 后也可發(fā)生。 ARB 與 ACEI 相似，亦可引起低血壓，腎功能損害及高鉀血癥等不良反應(yīng)。 3 Β受體阻滯劑 HF 時(shí)機(jī)體最重要的改變是 RAAS 和交感神經(jīng)激活。交感神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的激活，可引起外周血管收縮，導(dǎo)致心室容量及壓力的增加 。對(duì)腎臟則使鈉排泄減少 。去甲腎上腺素的增高可引起心肌細(xì)胞肥厚、心室重構(gòu) ?；虮磉_(dá)發(fā)生變化、細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致心肌缺血。 交感神經(jīng)激活還可增加致心律失常及猝死的危險(xiǎn)性。Β受體阻滯劑則可通過抑制交感神經(jīng)，減少它對(duì) HF 患者引起的不良作用 [1 4,19 21]。 Β受體阻滯劑是一種作用強(qiáng)大的負(fù)性肌力藥。研究表明，該藥在治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用，但長(zhǎng)期 (3 月 )治療則可改善心功能，使 LVEF 增高，治療 4～ 12 月能降低心室肌質(zhì)量和容量，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。Β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì) HF 出現(xiàn)的 生物學(xué)KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 效應(yīng) ，使其由 HF 的禁用藥轉(zhuǎn)變成為 HF 常規(guī)治療的重要藥物。 近十余年來已完成多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，證實(shí)Β受體阻滯劑對(duì) HF患者可以改善臨床癥狀，顯著降低死亡率及住院率。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有 20 余項(xiàng)安慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其中最重要的有 CIBIS Ⅱ、 MERIT HF 及 COPERNICUS 3項(xiàng)研究。 CIBIS Ⅱ試驗(yàn) (1999 年 )[19]：入選中、重度 HF(主要為NYHA 心功能 Ⅲ 級(jí) )患者 2647 例，平均年齡 61 歲，在標(biāo)準(zhǔn)療法基礎(chǔ)上加用比索洛爾治療，平均隨訪 16 月 ,病死率降低 34%(P)，住院率降低 20%(P=)，因 HF惡化而住院率降低 36%(P)，猝死率降低 44%(P=)。 MERIT HF 試驗(yàn)