【正文】 慢性心力衰竭診斷及治療 中國醫(yī)藥城醫(yī)院急診科 DR BIAN 2022－ 06－ 22 定義 慢性心力衰竭 （ CHFChronic Heart Failure） ?是一種由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以 呼吸困難、無力、和液體潴留 為主要表現(xiàn)的復雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷 (如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等 )引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和 (或 )充盈功能低下。 流行病學 ?國外－－患病率約為 ％ , 65歲以上可達 6％ 10％ ?國內－－患病率為 % （全國約 400萬人） , 女性高于男性 ?心衰的病因：冠心?。?%）、高血壓?。?%）、風濕性心瓣膜?。?%）。 ?心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（ 59%）、 心律失常（ 13%）、猝死（ 13%）。 ?心力衰竭為各種心臟病的嚴重階段， 5年存活率 與惡性腫瘤相仿 。 病理生理機制 心室重構： ?一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。 ?伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短。 ?心肌細胞 凋亡 是心衰從 代償走向失代償 的轉折。 ?心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。 病理生理機制 心室重構 ? 初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（ RAAS）興奮性增高，多種內源性的神經(jīng)內分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構（心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、胚胎基因表達、細胞外基質變化），加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。 ? 臨床表現(xiàn)為 :心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。 病理生理機制 正常心臟 心力衰竭 心室重構 向心性肥大 離心性肥大 心力衰竭的分類 ? 左心衰、右心衰和全心衰 ? 收縮性和舒張性心衰 ? 急性和慢性心衰 左心衰竭臨床表現(xiàn) ? 肺循環(huán)淤血： 左心衰竭時左室舒張末期壓力 ↑ 、肺靜脈壓 ↑ 導致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。 癥狀： 呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸 困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征： 肺部濕性啰音，心臟擴大，舒張期奔馬 律， P2亢進 右心衰竭臨床表現(xiàn) 體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常 心衰患者的臨床評估 ?心臟病性質及程度判斷 ?心功能不全的程度判斷 ?液體潴留及其嚴重程度判斷 ?其他生理功能評價 心衰患者的臨床評估 心臟病 性質 及程度判斷（ 鑒別診斷 ） ?病史及體格檢查 ?二維超聲心動圖及多普勒超聲 ?X線胸片 ?心電圖 ?核素心室造影及核素心肌灌注顯像 ?冠狀動脈造影 ?心肌活檢 心衰患者的臨床評估 ? 超聲心動圖 心衰患者的臨床評估 ? 超聲心動圖 E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度 A：舒張晚期血流速度 心衰患者的臨床評估 心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級 I級：體力活動不受限制：日常體力活動不會造成疲勞，呼吸困難或心悸等心衰癥狀。 II級：體力活動輕度受限：休息時無不適，但日?；顒右鹌＞?、心悸、呼吸困難或心絞痛等心衰癥狀 III級：體力活動明顯受限：休息時無不適，但低于日?；顒拥倪\動量即可出現(xiàn)心衰癥狀。 IV級：無法在任何情況下進行體力活動，休息時即出現(xiàn)嚴重心衰癥。 ? 反映左室收縮功能的 LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 心衰患者的臨床評估 心功能不全的程度判斷 6分鐘步行試驗（在平直走廊里盡可能快地行走，測量 6分鐘內步行距離－－簡單易行，安全方便） ? 重度心衰： 150 m ? 中重度心衰： 150－ 450 m ? 輕度心衰： 451m－ 550m ? ＜ 300m提示預后不良 ? 不但能評定病人的運動耐力，而且可預測患者預后或評價藥物治療效果。 心衰患者的臨床評估 液體潴留及其嚴重程度判斷 ?短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標 （ 3d內體重增加＞ 2kg ，提示液體潴留）； ?每次隨診應記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度 (有無肺部啰音、肝臟腫大 )，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等。 心衰患者的臨床評估 血漿腦利鈉肽（ BNP） ? 與心衰程度呈正相關， 相對特異性指標 ； ? BNP＜ 100pg/ml，初步排除心衰； ? BNP 100～ 400pg/ml，還應考慮其他原因； ? BNP＞ 400pg/ml，心衰可能性很大。 ? 鑒別心原性和肺原性呼吸困難， BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。 ? 血漿高水平 BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。 ? 心衰經(jīng)治療，血漿 BNP水平下降提示預后改善。 NTproBNP ? BNP激素原分裂后無活性的 N末端片段，反映短暫時間內新合成的 而不是貯存的 BNP釋放，更準確 ? NTproBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 陰性預測值為 99％ ? NTproBNP＞ 1200pg/ml，診斷心衰 敏感性 85％ 特異性 88％ ? 心衰治療后， NTproBNP＜ 200pg/ml，預后好 慢性心衰階段劃分 A（前心衰階段） :心衰高危人群但是無心臟結構或功能異常，也無心力衰竭癥狀和體征 (高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風濕熱史、心臟病家族史）； B（前臨床心衰階段）： 有結構性心臟病但是無心衰癥狀和體征 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病，既往心 肌梗死；相當于 NYHA心功能 I級 )； C(臨床心衰階段）： 有器質性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀（這一階段包括 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級和部分 Ⅳ 級心功能患者）； D(難治性終末期心衰階段 ) ： 有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內科治療，休息時仍有癥狀，需要特殊干預治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者 ,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰