【正文】 慢性收縮性心力衰竭治療建議 ： ； :； ： 慢性收縮性心力衰竭治療建議 ? 前言 ? 心衰患者的臨床評(píng)定 ? 心衰的預(yù)防 ? 心衰的一般治療 ? 瓣膜性心臟病心力衰竭 ? 心衰的藥物治療 ? 心衰合并心律失常治療 ? 心衰抗凝、抗血小板治療 ? 心衰氧氣治療 ： ； :； ： 前 言 心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高， 5年存活率與惡性腫瘤相仿 。 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥 )，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。 心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 前 言 心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制 心室重塑。 心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加呈球狀 )。 前 言 在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素 Ⅱ (AngⅡ )、 醛固酮，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。 治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。 前 言 慢性心力衰竭的治療在過去 10年中已發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從短期血液動(dòng)力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。 心力衰竭患者的臨床評(píng)定 一 、 臨床評(píng)估 (一 )心臟病性質(zhì)及程度判斷 : (二 )心功能不全的程度判斷 (三 )液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 (四 )其他生理功能評(píng)價(jià) 二、心力衰竭治療評(píng)估 (一 )臨床狀況的評(píng)估 (二 )疾病進(jìn)展的評(píng)估 臨床評(píng)估 (一 )心臟病性質(zhì)及程度判斷 收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為： (1)左心室增大 、 左心室收縮末期容量增加及 LVEF≤40％ 。 (2)有基礎(chǔ)心臟病的病史 、 癥狀及體征 。 (3)有或無呼吸困難 、 乏力和液體潴留 (水腫 )等癥狀 。 1．根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索 2．二維超聲心動(dòng)圖 (2DE)及多普勒超聲檢查 3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像 4． X線胸像 5．心電圖 6．冠狀動(dòng)脈造影 7． 目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有： (1)刺激心肌收縮力儲(chǔ)備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn) (DSE)。 (2)核素心肌灌注顯像(201Tl和 99 TcMMIBI SPECT)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖 (FDG)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影 (PET)。 臨床評(píng)估 (二 )心功能不全的程度判斷 1． NYHA心功能分級(jí)： Ⅰ 級(jí)：日?；顒?dòng)無心力衰竭癥狀 。 Ⅱ 級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀 (呼吸困難 、 乏力 )。 Ⅲ 級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀 。 Ⅳ 級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀 。 心力衰竭患者的 LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致 。 2． 6 min步行試驗(yàn) ： SOLVD(Studies of Left VentricularDysfunction)試驗(yàn)亞組分析顯示， 6 min步行距離短的與距離長的患者比較，在 8個(gè)月的隨診期間，死亡率前者為 10． 23％，后者為2． 99％ (p=0． 01)。心力衰竭的住院率，前者為 %，后者為 %（ p） ,提示 6 rnin步行距離短的患者預(yù)后差。 (三 )液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 患者的體重，頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征，肺和肝充血的程度 (肺部羅音，肝臟腫大 )，檢查下肢和骶部水腫，腹部移動(dòng)性濁音以發(fā)現(xiàn)腹水 體重測量是有用的判斷液體潴留的方法 (四 )其他生理功能評(píng)價(jià) 二、心力衰竭治療評(píng)估 (一 )臨床狀況的評(píng)估 1． NYHA心功能分級(jí) 2． 6min步行試驗(yàn) (二 )疾病進(jìn)展的評(píng)估 1．死亡率： 2．綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面： (1)死亡。 (2)猝死。 (3)癥狀惡化 (NYHA心功能分級(jí)加重 )。 (4)因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療。 (5)因心力衰竭或其他原因需住院治療，其中住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。 心力衰竭的預(yù)防 一 、 防止初始的心肌損傷 二 、 防止心肌進(jìn)一步損傷 三、防止心肌損傷后的惡化 心力衰竭一般治療 一 、 去除或緩解基本病因 二 、 去除誘發(fā)因素 三 、 改善生活方式 ， 降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性 四、密切觀察病情演變及定期隨訪 五、心肌能量藥物的應(yīng)用問題 輔酶 Q 肌苷、 1， 6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等不推薦應(yīng)用 六 、 注意避免應(yīng)用的藥物 非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛 (消炎痛 )、 Ⅰ 類抗心律失常藥以及大多數(shù)的鈣拮抗劑 。 瓣膜性心臟病心力衰竭 瓣膜性心臟病患者 ， 主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害 ， 任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解 。 實(shí)驗(yàn)研究表明 ， 單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑 ， 因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害 。 國際上較一致的意見是：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHA心功能 Ⅱ 級(jí)及以上 )， 以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥 、心絞痛者 ， 均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜 ， 有充分證據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的 ， 可提高長期存活率 。 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ， 如 ACE抑制劑 、 β受體阻滯劑 、 醛固酮受體拮抗劑治療慢性收縮性心力衰竭的長期臨床試驗(yàn) ， 均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納入研究 ， 因此沒有證據(jù)表明 ， 上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病程或提高存活率；更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療 。 心力衰竭的藥物治療 Ⅰ 、 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 一、利尿劑 二、 ACE抑制劑 三、 β — 受體阻滯劑 四、洋地黃