【正文】 ) 慢性房顫應(yīng)盡可能復(fù)律并維持竇性心律，復(fù)律及維持竇性心律藥物以胺碘酮首選，復(fù)律后繼續(xù)胺碘酮維持。 (2) 對不宜復(fù)律或復(fù)律后難以維持竇性心律的患者，必須使心室率降低，并持續(xù)抗凝治療，以盡可能避免腦栓塞的發(fā)生。降低心室率首選洋地黃 (靜脈及口服 )，避免以降低心室率為目標(biāo)使用 β受體阻滯劑及鈣拮抗劑。對于房顫抗凝治療至今僅有華法林經(jīng)臨床試驗(yàn)所證實(shí)，其劑量及用法與一般同，以使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在 2— 3之間為宜。心力衰竭伴房顫患者中抗血小板藥物在預(yù)防腦栓塞發(fā)生中的價值尚未證實(shí)。 (3) 陣發(fā)性房顫治療藥物與上同，包括復(fù)律及維持竇律心律、降低心室率等。對頻發(fā)的陣發(fā)性房顫也需抗凝治療。 心力衰竭并心律失常治療 2． 心衰合并持續(xù)性快速室性心動過速 、 心室顫動曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動過速伴快速室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者 ， 治療原則與非心力衰竭者相同 ， 包括藥物及電器械方法 ， 應(yīng)盡量避免使用明顯具有負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥 。 發(fā)作中止后 ， 一般需要個體化給予預(yù)防性藥物治療 ， 用藥選擇見抗心律失常藥物選擇 。 心力衰竭并心律失常治療 3． 心衰患者抗心律失常藥物選擇： Ⅰ 類：鈉通道阻滯劑 ， 臨床試驗(yàn)證明這類藥物可增加心力衰竭猝死危險 ， 除急診短時應(yīng)用外 ， 通常不宜用 。 Ⅱ 類： β受體阻滯劑 ， 臨床研究證明 ， 這類藥物可降低心力衰竭患者的猝死并使總死亡率降低 。 但上述有利作用并不直接與心律失常的抑制有關(guān) 。 Ⅲ 類：延長動作電位時間 ， 具有鉀通道阻滯作用的一類藥物 。 已用于心力衰竭心律失常治療研究的藥物有胺碘酮 、 dsotalol及 dofetilide三種 。 有關(guān)胺碘酮的 GESICA(Group de Edtudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina)、 CHF STAT (Congestive Heart Failure： Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)試驗(yàn)以及有關(guān) d—sotaloI及 dofetilide在心力衰竭患者中進(jìn)行的二項(xiàng)研究 [SWORD (Survival With Oral dsotalo1) 和 DIAMOND(Danish lnvestigations of Arrhythmia Mortality On Dofetilide))分別提示 ， 相對工類及 Ⅲ 類中其他藥物而言 ， 胺碘酮可抑制心律失常且并不增加死亡危險 ， 并具有潛在的對預(yù)后有益作用 ， 因此是心力衰竭心律失常藥物治療中較好的選擇 。 胺碘酮用法：通常劑量為 g每天 3次 ， 口服 57 d； 然后 g每天 2次 ，5～ 7 d； 隨后用 g每天 1次維持 。 心力衰竭并心律失常治療 4． 體內(nèi)自動電復(fù)律器在心力衰竭猝死存活者中的應(yīng)用顯示對猝死預(yù)防有益 ，但尚無證據(jù)說明 ， 對無癥狀心律失常的心力衰竭患者在預(yù)防猝死或延長生存中的好處 ， 有關(guān)的臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中 。 5． 心力衰竭合并心律失常 ， 除針對心律失常治療外必須加強(qiáng)對心力衰竭本身的治療并糾正伴發(fā)的病理狀態(tài)如心肌缺血 、 電解質(zhì)紊亂等 。 6． 臨床應(yīng)用建議： 、 非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療 。 b. 持續(xù)性室性心動過速 、 心室顫動 、 曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者 ， 應(yīng)予治療 ， 治療原則與非心力衰竭者相同 。 c.Ⅰ 類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者 ， 除非是短期應(yīng)用于難治性 、 致死性室律失常 。 d.Ⅲ 類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性 ， 因而 ， 可以應(yīng)用于心力衰竭并心律失常患者 。 ， 且有一定的毒性 ， 因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用 。 ， 均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因 ， 如心力衰竭未控制 ， 心肌缺血 ， 低鉀 、 低鎂血癥；藥物的致心律失常作用 ， 特別是各種正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑 。 心力衰竭抗凝、抗血小板治療 心力衰竭時 ， 擴(kuò)張且低動力的心腔 ， 以及促凝因子活性的增高可能有較高的血栓栓塞事件危險 ， 臨床研究提示 ， 心力衰竭時血栓栓塞事件的年發(fā)生率大約在 1％ — 3％ 左右 。 至今尚無心力衰竭患者中華法林或其他抗血栓藥物對預(yù)防血栓栓塞事件的對照研究 ， 幾項(xiàng)回顧性的分析也未得到一致意見 。 有關(guān)心力衰竭時的抗凝治療可參照下列原則： 凝治療 ， 可常規(guī)方法口服華法林 ， 并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值保持在 2— 3之間 。 LVEF值 、 左室室壁瘤 、 顯著心腔擴(kuò)大 、 心腔內(nèi)有血栓存在 ， 這些指標(biāo)在評估血栓栓塞危險中的意義尚未明確 ， 也缺乏長期抗凝效果的評價 。 但有些醫(yī)師對上述情況仍給予抗凝治療以預(yù)防可能發(fā)生的血栓栓塞事件 。 ， 對心力衰竭本身的適應(yīng)證尚未建立 。 心力衰竭氧氣治療 慢性心力衰竭并非氧氣治療的適應(yīng)證 ，重度心力衰竭患者氧療可能使血液動力學(xué)惡化 ， 但對心力衰竭伴嚴(yán)重睡眠低氧血癥患者 ， 夜間給氧可減少 cheyne—strokes呼吸 ， 減少低氧血癥的發(fā)生 。 心力衰竭治療建議概要 不同心功能分級心力衰竭患者的治療 ： NYHA心功能 I級：控制危險因素； ACE抑制劑 NYHA心功能 Ⅱ 級： ACE抑制劑；利尿劑； β受體阻滯 劑；地高辛用或不用 。 NYHA心功能 Ⅲ 級： ACE抑制劑；利尿劑； β受體阻滯劑 、地高辛 。 NYHA心功能 Ⅳ 級： ACE抑制劑；利尿劑；地高辛 、 醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者 ， 謹(jǐn)慎應(yīng)用 β受體阻滯劑 。 確定慢性收縮性心力衰竭的診斷 （左室心腔增大， L V E F ≤ 40% ） 去除或緩解基本病因和誘因 ( 瓣膜性心臟病對于術(shù)治療作出評定 ) ( 冠心病心絞痛或行存活心肌對血運(yùn)重建作出評定 ) 判斷液體潴留情況 有液體潴留的癥狀和體征 無液體潴留的癥狀和體征 利尿劑 A C E 抑制劑 （滴定至病情控制后長期維持， ( N Y U A I 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級 ) 即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定） 地高辛 β 阻滯劑 ( N Y H A Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級 ) （主要為 NYHA Ⅱ、Ⅲ級） 醛固酮拮抗劑 ( N Y H A Ⅳ級 ) 心力衰竭患者治療流程圖