【正文】 的，為Ⅰ類推薦。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。因此，ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用。5．ACEI、ARB與b受體阻滯劑三藥合用：ELITE2和ValHeFT試驗曾經發(fā)現，在已經使用ACEI和b受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。但是隨后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM試驗均未能重復上述發(fā)現。因此，不論是ARB與b受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與b受體阻滯劑合用，目前并無證據表明，對心衰或MI后患者不利?！　　“?、其他藥物[3,15]（一）血管擴張劑直接作用的血管擴張劑在CHF的治療中并無特殊作用（Ⅲ類，A級）。也沒有證據支持應用a受體阻滯劑治療心衰患者（Ⅲ類，B級）。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀（Ⅱa類，C級），至于治療心衰，則缺乏證據。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應至少間隔10h。近期報告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的AHeFT試驗顯示，對非洲裔美國人有益，但不適于中國應用。（二）鈣拮抗劑（Ⅲ類，C級）CCB是一類特殊的血管擴張劑，具有擴張全身和冠脈循環(huán)阻力型動脈血管的作用。這些作用在理論上應可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對照的臨床試驗未能證實這些可能的有益作用。1．循證醫(yī)學證據　臨床上應用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運動耐量。很多CCB短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用則使心衰患者心功能惡化和死亡的危險性增加。這些不良反應被歸因于可能是藥物抑制心臟收縮和激活內源性神經內分泌系統的作用，但其真正的機制及臨床意義仍不明確。使用緩釋劑型或長效藥物，或血管選擇性藥物雖可減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預防CCB相關的心血管并發(fā)癥?，F有的臨床試驗僅證實氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性（PRAISEⅠ、Ⅱ和VHeFT Ⅲ），有令人信服的證據表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率（Ⅲ類，C級）。2．臨床應用（1）這類藥物不宜用于治療慢性收縮性心衰，這也包括氨氯地平和非洛地平，因為現有的臨床試驗僅證實這兩種藥物長期治療心衰具有較好的安全性，對生存率無不利影響，但不能提高生存率（Ⅲ類，C級）。（2）心衰患者即使并發(fā)高血壓或心絞痛，也應避免使用大多數的CCB包括維拉帕米、地爾硫，以及短效二氫吡啶類藥物，特別是維拉帕米和地爾硫還具有負性肌力作用，應避免與β受體阻滯劑合用。如需要應用CCB，可選擇有較好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有負性肌力作用的CCB對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者，可能有害，不宜應用（Ⅲ類，C級）。CCB在心衰中的應用要點：amp。9830?！∮捎谌狈CB治療心衰有效的證據，此類藥物不宜應用。amp。9830?！⌒乃セ颊卟l(fā)高血壓或心絞痛而需要應用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。amp。9830。　具有負性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。（三）正性肌力藥物的靜脈應用（Ⅲ類，A級）這類藥物系指環(huán)腺甘酸（cAMP）依賴性正性肌力藥，包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農。1．循證醫(yī)學證據　長期口服米力農的PROMISE試驗和口服Ibopamine的PRIMEⅡ試驗均因治療組死亡率顯著增加而提前終止。應用米力農長期間歇靜脈滴注（每次48～72h）的OPTIMECHF試驗，共入選951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級、平均LVEF 23%的患者。結果治療組較對照組，住院死亡率和60天死亡率均有增加趨勢，持續(xù)性低血壓需治療者和新的心律失常均顯著增多，因而得出結論：CHF發(fā)作加劇時不支持長期間歇靜脈滴注米力農。2．臨床應用建議　由于缺乏有效的證據并考慮到藥物的毒性，對CHF患者即使在進行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應用。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應用3～5天。3．應用方法　多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；～3mg，繼以 20～40μg/min，均靜脈給予。（四）抗凝和抗血小板藥物心衰時由于擴張且低動力的心腔內血液淤滯、局部室壁運動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險，然而，臨床研究并未得到證實。實際上心衰時血栓栓塞事件的發(fā)生率很低，在1%～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對心衰效益的評定。幾項回顧性的分析也未得到一致意見。近期完成的一項隨機對照研究，對心衰伴低LVEF者，分別應用阿司匹林、華法林或氯吡格雷，因入選例數過少，未能得出對心衰是否有益的肯定性結論，也沒有證實哪一種治療更優(yōu)。心衰時抗凝和抗血小板藥物的應用建議如下：t　心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證的患者必須應用阿司匹林（Ⅰ類，C級）。其劑量應在每天75～150mg之間，劑量低，出現胃腸道癥狀和出血的風險較?。á耦?，B級）。t　心衰伴AF的患者應長期應用華法林抗凝治療，并調整劑量使國際標準化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級）。t　有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類，C級）。t　竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內血栓不能除外時，可考慮抗凝治療（Ⅱa類，C級）。t　不推薦常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（Ⅲ類，A級）。t　單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。t　大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。非藥物治療一、心臟再同步化治療（CRT）（Ⅰ類，A級）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時間延長＞120ms，這種心室傳導異常的心電圖表現，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。心衰患者的左右心室、及左心室內收縮不同步時，可致心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升速度降低、時間延長，加重二尖瓣返流及室壁逆向運動，使心室排血效率下降。心室收縮不同步還會導致心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。（一）循證醫(yī)學證據迄今為止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在優(yōu)化的內科治療基礎上，加用CRT或CRT+ICD并與單獨內科治療作對比。內科治療加用CRT或CRT+ICD組，均能顯著改善生活質量、心功能分級和運動耐量。近期關于CRT治療的薈萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低總死亡率25%，對死亡率的效益在治療3個月時趨于顯著。2005年公布的CAREHF 為前瞻性、隨機、多中心研究[28]。入選的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級、LVEF＜35%；QRS寬度≥120ms，實際入選者平均 QRS寬度≥150ms。結果：CRT組總死亡率降低36%（P＜），死亡和住院的復合終點降低37%（P＜）。基于這一結果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3,15]，均將CRT列為Ⅰ類推薦，A級證據。至于CRT對伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的問題，目前僅有2項小型研究，總例數＜100人。因此，CRT尚不適于推薦應用于AF患者[3]。其他如“單純”右束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應用CRT，目前均不明了，必需等待臨床試驗的結果[3]。（二）CRT臨床應用1．適應證：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應該接受CRT[29]：LVEF≤35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內徑（LVEDD ）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標準為QRS波群＞120ms）（Ⅰ類，A級）。2．處理要點：嚴格遵循適應證，選擇適當的治療人群，應用超聲心動圖技術更有益于評價心臟收縮的同步性；提高手術成功率，盡量選擇理想的左室電極導線植入部位，通常為左室側后壁；術后進行起搏參數優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實現100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。二、埋藏式心律轉復除顫器MERITHF試驗中NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導致的猝死，因此ICD對預防心衰患者的猝死非常重要，推薦應用于全部曾有致命性快速心律失常而預后較好的心衰患者。（一）循證醫(yī)學證據MADITⅡ試驗入選了MI后1個月、LVEF≤30%的患者1232例，在平均隨訪20個月中，與常規(guī)藥物治療相比，ICD可減少31%的死亡危險性。SCDHeFT試驗共入選2521例中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者，其中接受ICD、胺碘酮或安慰劑治療各占1/3。結果顯示：接受ICD治療的死亡率較未植入ICD下降23%，而胺碘酮不能改善患者的生存率。為了驗證聯用ICD與CRT治療是否使病死率進一步下降，COMPANION試驗入選1520例，為NYHA Ⅲ或Ⅳ級，并伴QRS≥120ms的心衰患者，隨機分為藥物治療、CRT、CRT＋ICD（CRTD）3組，進行前瞻性隨訪。結果顯示：CRT與CRTD均可減低聯合終點事件（總死亡率和心衰入院率）；CRT治療使病死率呈下降趨勢（下降24%）；CRTD治療使病死率顯著下降36%[30]。上述臨床試驗顯示ICD可以改善心衰患者的生存率，特別是中度心衰患者。（二）ICD臨床應用1．適應證：①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防以延長生存（Ⅰ類，A級）。②缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類，A級）。③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過1年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死從而降低總死亡率（Ⅰ類，B級）。④對于NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRTD，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）。2．處理要點：心衰患者是否需要植入ICD主要參考發(fā)生心臟性猝死的危險分層，以及患者的整體狀況和預后，最終結果要因人而異。對于中度心衰患者，符合適應證，預防性植入ICD 是必要的。重度心衰患者的預期存活時間和生活質量不高，不推薦植入ICD。符合CRT適應證同時又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應盡量植入CRTD。三、心臟移植心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。盡管目前還沒有對照性研究，但公認對于特定條件的患者而言，與傳統治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質量（Ⅰ類，C級）。除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，這是術后1年死亡的主要原因，長期預后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。近年的研究結果顯示，聯合應用3種免疫抑制治療，術后患者5 年存活率顯著提高，可達70%～80%。聯合應用ACEI和β受體阻滯劑，以及近年的CRT治療顯著改善了重度心衰患者的預后與生活質量，使許多患者免于心臟移植。難治性終末期心衰的治療[3]一部分心衰患者雖經優(yōu)化內科治療，但休息時仍有癥狀、極度無力，常有心源性惡病質，且須反復長期住院者，即為難治性心衰的終末階段。在作出這一診斷時，必須首先肯定診斷的正確性，有無任何參與作用的情況，治療措施是否均已恰當地應用等。治療應注意以下幾點：1．控制液體潴留這一階段患者的癥狀常與鈉、水潴留有關，因此，控制液體潴留是治療成功的關鍵（Ⅰ類，B級）?？杉哟筮蝗子昧?，或聯用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引起氮質血癥惡化。如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性,可應用超濾法或血液透析，患者有可能恢復對利尿劑的反應。2．神經內分泌抑制劑的應用 此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎功能不全；β受體阻滯劑易引起心衰惡化。如收縮壓＜80mmHg，則二藥均不宜應用。如有顯著液體潴留，近期內曾應用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用β受體阻滯劑。ARB是否與ACEI同樣有效尚不清楚，但也容易引起低血壓和腎功能不全。醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗證據僅限于腎功能正常的人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。3．靜脈應用正性肌力藥或血管擴張劑靜脈滴注正性肌力藥如多巴酚丁胺、米力農和血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉，可作為姑息療法，短期（3～5天）應用以緩解癥狀（Ⅱb類，C級）。一旦情況穩(wěn)定，即應改換為口服方案。能成功中斷靜脈應用正性肌力藥的患者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（Ⅲ類，B級）。某些患者，實在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農，但通常多應用于等待心臟移植的患者。4．機械和外科治療心臟移植適用于有嚴重心功能損害，或依賴靜脈正性肌力藥的患者（Ⅰ類，B級）。左室輔助裝置可考慮應用于內科治療無效、預期一年存活率＜50%，且不適于心臟移植的患者（Ⅱa類，B級）。舒張性心衰舒張性心衰是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，亦即僵硬度增加（心肌細胞肥大伴間質纖維化），導致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時出現，亦可單獨存在[31]。單純性舒張性心衰約占心衰患者的20%～60%，其預后優(yōu)于收縮性心衰。一、舒張性心衰的診斷符合下列條件者可作出診斷：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常；③超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據；④超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等[32,33]。二、輔助檢查超聲心動圖上左室舒張功能不全的3種形式主要