【正文】 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 90 頁 慢性心力衰竭的診斷與治療指南 （ 2020 年修訂版） 歐洲心臟學(xué)會(huì) 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 90 頁 目 錄 前言 第一章 慢性心衰的診斷 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 第二節(jié) 流行病學(xué) 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 （二）收縮性與舒張性心衰 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 （四）慢性心衰的定義 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 識(shí)別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 第六節(jié) 臨床實(shí)踐中診斷心衰的可能方法 （一）癥狀和體 征在心衰診斷中的作用 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 （三）心電圖 （四）胸部 X 線檢查 （五）血液學(xué)和生化檢查 （六）利鈉肽 （七）超聲心動(dòng)圖 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 （九）肺功能檢查 （十）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （十一）侵入性檢查 （十二）除利鈉肽外評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 （十三）動(dòng)態(tài)心電圖（ Holter）和長時(shí)間 ECG 記錄（ LTER） （十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 90 頁 （十五）預(yù)后 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 心衰的治療目的 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 第四節(jié) 慢性心衰的處理 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般建議和措施 （二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （二）利尿劑 （三）保鉀利尿劑 （四）β 腎上腺素受體阻滯劑 （五）醛固酮受體拮抗劑 （六）血管緊張素 II 受體阻斷劑 （七）強(qiáng)心甙 （八）血管擴(kuò)張劑 （九）正性肌力藥物治療 （十）抗栓治療 （十一）抗心律失常治療 （十二）氧療 第三章 外科手術(shù)和相關(guān)器械治療 第一節(jié) 血運(yùn)重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建 （一）血運(yùn)重建術(shù) （二）二尖瓣手術(shù) （三）左心室重建 第二節(jié) 起搏器治療 第三節(jié) 心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟 第四節(jié) 超濾治療 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 90 頁 第四章 藥物治療的選擇和時(shí)機(jī) 第一節(jié) 左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的治療 第二節(jié) 老年患者心衰的治療 第三節(jié) 心律失常的治療 第五章 有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療 第六章 護(hù)理與隨訪 前 言 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 90 頁 指南和專家共識(shí)文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫助醫(yī)生評(píng)價(jià)某一特定診斷或治療措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)，幫助其 制定臨床方案。 近年來，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ ESC）和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會(huì)已經(jīng)制定了許多指南和專家共識(shí)文件，如果指南的制定過程沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證，這種泛濫就會(huì)使指南失去權(quán)威性和真實(shí)性，這就是 ESC和其它組織建議對(duì)指南進(jìn)行規(guī)范和發(fā)布的原因之一。 盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識(shí)文件的標(biāo)準(zhǔn)，最近對(duì) 1985~1998 年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識(shí)文件進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標(biāo)準(zhǔn)并未被遵守。因此，指南和建議采用易解讀的形式非常重要，隨后還必須對(duì)指南的執(zhí)行過程進(jìn)行很好的指導(dǎo)。評(píng)價(jià)指南是否提高臨床實(shí)踐 質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利用的工作也已進(jìn)行。 ESC 實(shí)踐指南委員會(huì)（ CPG）指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準(zhǔn)備工作。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實(shí)質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公開聲明，這些資料在 ESC 總部存檔。委員會(huì)也負(fù)責(zé)這些指南、專家共識(shí)文件和聲明的最終確定。 工作組對(duì)所推薦的措施和／或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級(jí)分類如下： Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的診斷措施／治療實(shí)用并有效。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實(shí)用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點(diǎn)有分歧。 Ⅱ a 類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實(shí)用／有效。 Ⅱ b 類：證據(jù)／觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用／有效。 Ⅲ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的措施／治療無實(shí)用性／無效并且在某些病例可能有害。 證據(jù)等級(jí)： A級(jí)：資料來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析； B級(jí)：資料來自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究； C級(jí)：資料來自專家共識(shí)文件和／或小的研究，回顧性研究，注冊(cè)登記。 第一章 慢性心衰的診斷 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 6 頁 共 90 頁 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 本指南主要根據(jù) 1995 和 1997 年公布的診斷治療指南 2020 年修訂版 13，對(duì)有新資料的部分進(jìn)行更新，而其它部分不變或僅作有限改動(dòng)。 本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評(píng)估 、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)提供最新的實(shí)踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰（ preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的將先前的工作組報(bào)告和本次更新融合在一起 4。 本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供支持，并對(duì)如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻(xiàn)和已公布的有關(guān)診斷、療效、安全性的證據(jù)。 ESC 指南涉及不同經(jīng)濟(jì)狀況的 49 個(gè)成員國，因此，一般避免有關(guān)基于花費(fèi)－效益的建議，國家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建 議的優(yōu)先執(zhí)行次序。考慮到有些措施在一些國家并不是所有適合的病人都能負(fù)擔(dān)得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國家政策和當(dāng)?shù)貙?duì)診斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。 本報(bào)告由 ESC 所屬 CPG 任命的寫作工作組起草，草稿被送到委員會(huì)，由委員會(huì)復(fù)核后批準(zhǔn)發(fā)行，這里公布的是指南的全文，附加的執(zhí)行摘要發(fā)表在歐洲心臟病雜志。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評(píng)價(jià)，包括建議證據(jù)的分級(jí)，然而，對(duì)診斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見。 2020 年修訂版中已經(jīng)決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級(jí)，本指南使用同樣的方法。主要的結(jié)論或建議 用符號(hào)加以強(qiáng)調(diào)。 第二節(jié) 流行病學(xué) ? 在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當(dāng)清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國家存在差異，對(duì)這種差異尚知之較少。 估計(jì)在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％ 5。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74 歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 7－ 10。與其它常見的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢。 ESC代表的國家有 9億多人，提示在那些國 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁 共 90 頁 家至少有 1000 萬心衰患者。許多心衰患者具有癥狀和 PLVEF11，而無癥狀心臟收縮功能異 常的患者占有大約相同的發(fā)生率 5， 12。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4 年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％ 7,9，許多研究已經(jīng)證實(shí)長期預(yù)后不良 13－ 15。最近蘇格蘭提供的一個(gè) 1986～1995 年間心衰患者出院生存率的報(bào)告提示，隨著時(shí)間的推移，心衰的預(yù)后有所改善 16，瑞典和英國報(bào)道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù) 17,18。 單靠臨床手段進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。為了準(zhǔn)確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)的 不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 急性心衰（ AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（ CHF）失代償，表現(xiàn)為肺水腫和／或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和／或周圍循環(huán)淤血的癥狀。其它形式的 AHF 包括高血壓 AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。 各種其它的 AHF 分類作為一個(gè)綜合征用于 CCU 和 ICU 指導(dǎo)治療，或用于臨床研究過程 21。 CHF 是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化， CHF 的定義將在后面描述。本指南主要集中于 CHF 綜合征，而不討論 AHF21，下文中心衰如無特別注明即指慢性心衰。 （二）收縮性與舒張性心衰 在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個(gè)常見的伴隨癥狀。舒張性心衰的診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在 PLVEF 時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕患者中不常見，而在老年患者中其重要性增加。 PLVEF 常見于女性患者，收縮性高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因 11,22。 大部分 PLVEF的 CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）進(jìn)行診斷 11,23。急性肺水腫的患者 LVEF 也可能正常 24,而 EF 正常的心衰患者的病理生理可能存 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 8 頁 共 90 頁 在差異。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小，提示輕度的收縮功能異常；或伴有動(dòng)脈過度僵硬 25，而且，大多數(shù)收縮功能異常的患者伴有舒張功能改變。因此，在大多數(shù)病人，收縮性心衰和舒張性心衰常合并存在。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與 LVEF 相比可能是一個(gè)更敏感的心臟疾病指標(biāo)。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和 /或冠心病，肥厚型心肌病是一個(gè)相對(duì)少見但很重要的病因。 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 右心衰指以體循環(huán)淤血為主的 綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合征，這些術(shù)語并不一定表明哪個(gè)心室損害更嚴(yán)重。高輸出量和低輸出量心衰、前向和后向心衰、明顯的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等術(shù)語在一些場合仍在使用。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動(dòng)，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者 。重度心衰指具有明顯癥狀，經(jīng)常需要治療的患者；中度心衰介于二者之間。 （四） CHF 的定義 目前有許多關(guān)于 CHF 的定義 2629，但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征，沒有一個(gè)完 全令人滿意。目前尚不可能有一個(gè)簡單客觀的 CHF 定義，因?yàn)閷?duì)心臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒有可靠的臨界值來識(shí)別心衰患者。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查等而作出。 出于實(shí)用和可操作性的目的，工作組認(rèn)為，心衰作為一個(gè)綜合征，應(yīng)包括下面一些特征：心衰癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動(dòng)或休息狀態(tài)），踝部水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表 1）。單純對(duì)心衰的治療出現(xiàn)臨床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對(duì)這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療（如：利尿劑）表現(xiàn)出某 些癥狀和體征的改善。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕會(huì)使心衰的診斷變得模糊。 表 1 心衰的定義 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 9 頁 共 90 頁 Ⅰ 心衰的癥狀（休息或活動(dòng)時(shí)） 和 Ⅱ 心功能異常（收縮和／或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖）和（診斷可疑的患者） 和 Ⅲ 對(duì)針對(duì)心衰的治療發(fā)生反應(yīng) 所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ 和 Ⅱ 心功能異常、持續(xù)性心衰、通過治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見圖 1。值得注意的是活動(dòng)誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室充盈壓的升 高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時(shí)心功能正常。然而這種情況的基礎(chǔ)病理生理和治療均與慢性心功能異常引起的心衰完全不同，這類患者不應(yīng)診斷為 CHF。