【正文】 以識(shí)別反映急性梗死或慢性 疤痕的延遲增強(qiáng)區(qū)域 118。 心臟磁共振顯像 ? 心臟磁共振顯像（ CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜 115,116，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。 核素心肌顯像 放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對(duì)左室充盈動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，但對(duì)右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時(shí)這些測(cè)量值均不可靠。雙相反應(yīng)表明血流儲(chǔ)備受損，有冬眠心肌存在。 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能異常，亦可用于檢測(cè)無運(yùn)動(dòng)存活心肌 111。在心衰患者的隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時(shí) ，建議進(jìn)行超聲復(fù)查。治療后限制性左室充盈方式持續(xù)存在的患者死亡率增加 109,110。肺靜脈逆向 A 波持續(xù)時(shí)間超過跨二尖瓣 A 波時(shí)間大于 30ms 是一個(gè)左室舒張末壓升高的指標(biāo) 107。 左室舒張壓的估計(jì) 左室充盈速度對(duì)負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制，然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張壓力成為可能 105108。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對(duì)減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時(shí)間的變化而改變，重要的是 E’的絕對(duì)值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。 松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常 97。 介于松弛受損和限制型充盈之間的患者的充盈模式表現(xiàn)為 E/A 和減速時(shí)間正常，即所謂的假性正常化充盈模式。 充盈方式和舒張功能異常的時(shí)相 心臟疾病患者有三種異常的左室充盈模式 100：早期舒張功能異常，是典型的心肌松弛受損的充盈方式，表現(xiàn)為 E 峰下降和 A 峰升高， E/A 減小；在某些嚴(yán)重的心臟病患者將出現(xiàn)限制型充盈模式 ，表現(xiàn)為 E 峰升高， E 峰減速時(shí)間縮短，E/A 顯著增大。舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确澹?E）直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的負(fù)荷依賴性的 95,96；舒張?jiān)? 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁 共 90 頁 期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（ E’）較少依賴于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān) 9799。這些指數(shù)不直接測(cè)定舒張功能，但可作為舒張功能損害的指標(biāo) 93。由于診斷方法的限制，第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最難達(dá)到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素 38。 左室舒張功能的評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)舒張功能的臨床用途：（ 1）檢測(cè) LVEF 正常的 CHF 患者的舒張功能異常（ 2）評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后（ 3）非侵入性測(cè)定左室舒張壓（ 4）縮窄性心包炎和限制型心肌病的診斷。用任何方法對(duì)急性心肌梗死后和二尖瓣反流時(shí) EF 的解釋都存在許多不確定因素。盡管直視定量評(píng)估法檢測(cè)低 LVEF 敏感性和特異性 較好，但僅經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者測(cè)得的結(jié)果才可靠。超聲心動(dòng)圖也可以用來快速、半定量的評(píng)估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣的狹窄和反流、二尖瓣反流的分級(jí)；測(cè)定繼發(fā)性三尖瓣反流的速度用于估計(jì)肺動(dòng)脈壓力。 ? 區(qū)分心臟收縮功能異常和正常的最重要心室功能測(cè)定指標(biāo)是 LVEF。 在當(dāng)今的臨床實(shí)踐中， BNP 和 NTproBNP 作為排除性檢查來除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價(jià)比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動(dòng)圖及其它更昂貴的心臟檢查。 最重要的是，必須認(rèn)識(shí)到濃度升高是一個(gè)強(qiáng)的死亡和主要心臟事件預(yù)測(cè)因子 87，提示患者處于高危狀態(tài)，需行進(jìn)一步心臟檢查搞清病因。 在考慮將 BNP 和 NTproBNP 作為輔助診斷手段時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正常或低于正常，那么心衰不可能是引起癥狀的原因。 值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿 BNP 水平也會(huì)升高，制定正常值時(shí)應(yīng)考慮到這些因素 86。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺 血、高血壓 84和肺栓塞 85。 最近美國(guó)的一個(gè)大型研究證實(shí) BNP 有助于急診室對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷， BNP 對(duì)心衰的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部 X 線檢查 81。多個(gè)良好控制的臨床研究已得出了診斷準(zhǔn)確性的明確證據(jù)，用BNP 作初步篩選而推薦到快速心衰通道診所的患者與有三個(gè)心臟病專家根據(jù)現(xiàn)有臨床資料制定的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性非常好，陰 性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為 97％，陽性預(yù)測(cè)值亦高達(dá) 70％ 15,79。 ? 盡管它們?cè)谛乃ブ委煴O(jiān)測(cè)中的作用尚需進(jìn)一步確定， BNP 和NTproBNP 具有一定的預(yù)后價(jià)值。 表 3 肌酐清除率計(jì)算方法 Cockroft 和 Gault 法 331： 肌酐清除率（ ml/min） =(140年齡 )體重（ kg） ／血肌酐濃度（ μ mol/L） 女性數(shù)值減小 15％ sMDRD 法 329： 肌酐清除率（ ml/min） /= (血肌酐濃度 ) (年齡 ) 女性數(shù)值減小 25％ （六）利鈉肽 ? 某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是 BNP 和 NTproBNP 對(duì)心衰的診斷有幫助。甲狀腺毒癥引起的心 衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年人中的特征性表現(xiàn)。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。肌酐清除率計(jì)算方法見表 3。應(yīng)用利尿劑和／或 ACEI 同時(shí)合用保鉀利尿劑是肌酐升高的另一個(gè)原因。血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。 貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性 75。 （五）血液學(xué)和生化檢查 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 90 頁 ? 推薦以下的實(shí)驗(yàn)室檢查作為 CHF 患者常規(guī)診斷評(píng)價(jià)的一部分：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括 CRP、 TSH、尿酸等。不同的觀察者對(duì) X 線變化的解釋亦可能存在差異 72,73。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴(yán)重左室功能異常的可靠而重要的征象 70。不僅在 AHF 患者，而且在收縮性和舒張性功能異?；颊咧校呐K肥大常不存在68。若同時(shí)存在心衰的癥狀和體征， ECG 異常對(duì)心衰診斷的價(jià)值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查 ECG。 QRS 寬度大于 120ms 提示存在心臟收縮失同步，是治療的一個(gè)靶目標(biāo)。 （三）心電圖 ? 心電圖（ ECG）正常提示 CHF 的診斷需慎重考慮 心衰病人常有 ECG 的變化，正常 ECG 對(duì)排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測(cè)值超過 90％ 61,63，另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁 Q 波和左束支阻滯是EF 降低的較好預(yù)測(cè)指標(biāo) 19。 Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀 ,低于日?；顒?dòng)量即出現(xiàn)癥狀。 表 2 NYHA 心功能分級(jí) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁 共 90 頁 Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸或呼吸困難。常用的問卷有 Minnesota Living with Heart Failure5 SF 3658 、 Kanasas City Cardiomyopathy Questionnaire59。NYHAⅠ 級(jí)的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心 衰的治療。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的調(diào)整。 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 ? 癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差 20,47，然而癥狀的存在，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān) 53。雖然這種情況下診斷的特異性較高，但對(duì)那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識(shí)別。如有心臟雜音，對(duì)其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可能是血液動(dòng)力學(xué)變化引起的，在活動(dòng)時(shí)可影響癥狀。雖然心臟病?？漆t(yī)師對(duì)第三心音的價(jià)值意見較為一致 48，而在非專業(yè)醫(yī)師間的一致性 低于 50％ 51，在臨床實(shí)踐中可能有懷疑左室功 能異常的體征 有懷疑心衰的癥狀和體征 利用 ECG、 X 線或利鈉肽評(píng)價(jià)是否存在心臟疾病 檢查結(jié)果異常 超聲心動(dòng)圖檢查（核素心肌顯像或 MRI） 檢查結(jié)果異常 評(píng)價(jià)病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型 選擇治療 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 其它診斷檢查 （如：冠脈造影） 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 13 頁 共 90 頁 更低。其它心衰體征的檢測(cè)需要較高的專業(yè)技能。雖然心臟科醫(yī)師對(duì)頸靜脈壓升高的價(jià)值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差 48，而且許多診斷明確病情很重的患者頸靜脈壓也不升高。對(duì)心衰的臨床體征應(yīng)通過對(duì)患者的視診、觸診和聽診進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，遺憾的是臨床檢查常被實(shí)驗(yàn)室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗(yàn)減少。目前尚無心衰診斷的問卷 ，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其效果尚需確認(rèn)，目前還不能向臨床推薦 47。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常 見。 氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對(duì)這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對(duì)不同的情況進(jìn)行評(píng)估（如：勞力性和夜間呼吸困難） 38。各種炎癥途徑的激活也對(duì)心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴(yán)重階段 44。壓力感受器功能異常是血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常間的重要聯(lián)系 42。 心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因 39。肺泡－毛細(xì)血管間氣體彌散異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng) 3非心源性的呼吸困難（如：肥胖和肺部疾?。┑仍蚨夹杓右钥紤] 37,38。 ? 識(shí)別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 存在心功能異常的患者，可由于對(duì)治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體 /鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識(shí)別任何存 在的可逆轉(zhuǎn)因素對(duì)心衰的治療都是非常重要的。老年患者常缺乏詳細(xì)的檢查資料，準(zhǔn)確診斷心衰的存在及其病因更加困難，且常受多種其它診斷的干擾 33。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗死的結(jié)果，是 75 歲以下心衰患者最常見的原因 31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。急性肺水腫和心源性休克與 CHF 有相同的病因種類，雖然肺水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 ? 心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷 在所有的患者中都必須認(rèn)真考慮心衰的病因和誘因或是否存在 對(duì)心衰的治療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對(duì)治療的可能影響做進(jìn)一步檢查。然而這種情況的基礎(chǔ)病理生理和治療均與慢性心功能異常引起的心衰完全不同，這類患者不應(yīng)診斷為 CHF。 表 1 心衰的定義 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 9 頁 共 90 頁 Ⅰ 心衰的癥狀（休息或活動(dòng)時(shí)） 和 Ⅱ 心功能異常（收縮和／或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖）和（診斷可疑的患者） 和 Ⅲ 對(duì)針對(duì)心衰的治療發(fā)生反應(yīng) 所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ 和 Ⅱ 心功能異常、持續(xù)性心衰、通過治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見圖 1。單純對(duì)心衰的治療出現(xiàn)臨床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對(duì)這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療（如：利尿劑）表現(xiàn)出某 些癥狀和體征的改善。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查等而作出。 （四） CHF 的定義 目前有許多關(guān)于 CHF 的定義 2629，但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征，沒有一個(gè)完 全令人滿意。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動(dòng)，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者 。高輸出量和低輸出量心衰、前向和后向心衰、明顯的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等術(shù)語在一些場(chǎng)合仍在使用。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和 /或冠心病，肥厚型心肌病是一個(gè)相對(duì)少見但很重要的病因。因此，在大多數(shù)病人，收縮性心衰和舒張性心衰常合并存在。急性肺水腫的患者 LVEF 也可能正常 24,而 EF 正常的心衰患者的病理生理可能存 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)