【正文】 在恢復(fù)期階段，病人以 10W 踩踏。運動時間和訓(xùn)練的頻率根據(jù)癥狀和臨床狀況增加 在改善階段，逐漸增加強度（ 50％ → 60％ → 70％甚至如果能耐受 → 80％峰耗氧量）是主要目標；將訓(xùn)練時間延長至 15～ 20 分鐘，如果能耐受，延長至 30 分鐘 是次要目標 維持階段通常開始于訓(xùn)練的第 6 個月后。詳情見表11。 ESC 對心衰患者運動訓(xùn)練的標準建議已出版 128。臨床實踐中，運動耐力受多因素影響。 運動 為防止肌肉退化，當(dāng)患者處于穩(wěn)定狀態(tài)時，應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)其進行不引起癥狀 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 34 頁 共 90 頁 的日常體力活動和閑暇時間的活動。因此，應(yīng)提供藥物的如下信息：病情的改善可能是逐漸的，某些藥物只有在數(shù)周后甚至在治療數(shù)月后才能完全顯效； ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑需逐漸滴定至理想的劑量水平，并不直接改善患者的癥狀；如果發(fā)生脫水（腹瀉、在炎熱氣候大量出汗），減少利尿劑劑量；如果發(fā)生癥狀性低血壓怎么做（減少利尿劑和在需要時臨時減少 ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑的劑量）；應(yīng)用 ACEI 時可能發(fā)生咳嗽和味覺改變；避免聯(lián)合使用非 甾體抗炎劑（包括昔布類 coxibs）和 ACEI；可以舌下或噴霧的形式使用硝酸鹽 ，在急性呼吸困難發(fā)作時作為短暫癥狀性治療或在某些情況下作為預(yù)防使用。 藥物建議 應(yīng)鼓勵基于癥狀和液體平衡改變的利尿劑用量的自我調(diào)整（有經(jīng)驗時）。心衰治療對性功能的影響尚知之甚少。如果合適，建議在性活動前使用舌下硝酸鹽，勸阻較多的情感投入。對于有嚴重心衰的患者，長途飛行可引起一些問題（例如，脫水、肢體水腫加重和深靜脈血栓），應(yīng)提醒患者 。 吸煙 吸煙一直是應(yīng)被勸阻的。心性惡病質(zhì)是生存降低的重要預(yù)測因素 184。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 32 頁 共 90 頁 肥胖 肥胖病人的慢性心衰的治療應(yīng)包括減輕體重。然而，液體的精確數(shù)量尚不明確。 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般性建議和措施（Ⅰ類， C 級， 除非另外指出） 教育病人和家庭成員 慢性心衰病人及其關(guān)系密切的親屬應(yīng)接收 一般性建議 （表 10） . 監(jiān)測體重 建議患者定期自稱體重以監(jiān)測體重的增加（最好作為每日生活常規(guī)的一部分，例如清晨如廁后），如果在 3 天內(nèi)體重突然意外增加 2 公斤以上，則告知醫(yī)生或相應(yīng)調(diào)整利尿劑劑量（例如，如果發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加則增加劑量）。 第四章中“無癥狀左室功能不良的治療”闡述了如何 干預(yù)由無癥狀左室功能異常至心衰的進展。 對于高血壓而言，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ ARBS）或利尿劑 /β 受體阻斷劑的聯(lián)合應(yīng)用，減少了心衰死亡或因心衰住院的發(fā)生率 173。許多心肌損傷的潛在原因應(yīng)積極治療以減輕心肌損傷的程度。更重要的是 醫(yī)生對大型試驗證明有效治療的理解和接受仍需要一個過程。 副作用和不同治療之間的相互作用限制了其在某些患者中的應(yīng)用。 因而，應(yīng)確定個體化治療的短期和長期目標。 血液動力學(xué)檢查 LVEF↓、左室體積增大、心臟指數(shù)↓、左室充盈壓↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。 臨床特征 心率快、持續(xù)低血壓、 NYHA 心功能Ⅲ－Ⅳ級、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。 將來，新的被證實有效的資料和更完善的方法的應(yīng)用將為心衰患者提供強有力的預(yù)后信息。同樣地，當(dāng)必須決定是否使用心室輔助裝置或心臟移植治療時，肺部阻力具 有相當(dāng)重要的意義 167。經(jīng)最佳治療后收集的血液動力學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后價值最大，這時的血液動力學(xué)指標與另外兩種情況相聯(lián)系 ，即目前的治療和對治療的最終反應(yīng) 159,相比之下， 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 27 頁 共 90 頁 除 BNP 外，神經(jīng)體液因素的激活程度不能指導(dǎo) ACEI 或 β －受體阻滯劑的應(yīng)用。例如 β －受體阻滯劑對左室功能的影響大于對活動能力的影響 148,149，因此，是否應(yīng)用 β －受體阻滯劑治療的患者這兩個因素的預(yù)測能力將發(fā)生改變 150。急性不穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個短期目標，能夠指導(dǎo)即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個長期目標，能夠預(yù)測或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長期死亡。由于預(yù)后分析主要在注冊的人群試驗 中進行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗都把 LVEF 降低作為入選標準，按左室收縮功能正常進行心衰預(yù)后分級的數(shù)據(jù)較少 145。 收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似 60,143，因此對兩種情況的診斷需應(yīng)用同樣的標準，并結(jié)合應(yīng)用前述的左室功能評價方法 （十五）預(yù)后 ? 下述諸多原因使對心衰預(yù)后的判斷變得相當(dāng)復(fù)雜：病因不同、常伴有合并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進展而死亡）、治療效果不同等。冠心病是一個常見、可能被低估的心衰的原因。 超聲心動圖是唯一臨床廣泛應(yīng)用的最有效的檢查。 心率變異性（ HRV） HRV 是一個自主神經(jīng)平衡的指標，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對其診斷和預(yù)后價值已進行了廣泛研究 136138， HRV時域和頻域的測定與臨床和血液動力學(xué)參數(shù)間存在相關(guān)性 139,140，且時域變量可獨立于臨床和血液動力學(xué)數(shù)據(jù)對生存率起預(yù)測作用 135,136,141,142。 心衰患者室性早搏和室性心動過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來識別猝死高?；颊呱胁磺宄?。利尿劑、血管擴張劑、 ACEI 和 β －受體阻滯劑以復(fù)雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。而且，活檢可以對縮窄性和限制性病因進行鑒別。當(dāng)考慮特發(fā)性擴張型心肌病時，冠脈造影可以排 除冠心病。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。目前為止，還沒有關(guān)于在 CHF 患者中進行運動試驗發(fā)生嚴重問題的報道 128。 近年來運動試驗被用來評價心衰的預(yù)后，用氣體交換法測定的活動能力被證明是 CHF 危險分層的重要組成部分。呼吸困難和乏力是 CHF 患者活動受限的兩個主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用 127。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰的一個主要原因 122。與傳統(tǒng)的核素顯像比較， CMR 空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。 普通掃描時間為 30 分鐘，釓增強和藥物負荷急性和延遲掃描需 60 分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時間減至 2－ 3 分鐘。 磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動脈、頸動脈、肺動脈、腎動脈和周圍動脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應(yīng)用。 應(yīng)用順磁造影劑， CMR 可提供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評價靜息或藥物負荷時的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評價心肌缺血和新發(fā)梗死 117。靜注不同的藥物（如：鉈 201 、锝 99）可在靜息和負荷狀態(tài)下進行平面心肌成像或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（ SPECT），評價是否存在心肌缺血及其程度。分級多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲備 112，血流儲備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。 經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復(fù)雜瓣膜疾病、懷疑人工機械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應(yīng)用。這種方法 的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖瓣血流和逆向肺靜脈血流持續(xù)時間 98。因此，結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運動速度在常規(guī)超聲心動圖檢查中對 舒張功能障礙進行分期是可行的。 E 峰升高是由于左房壓升高導(dǎo)致舒張早期跨二尖瓣壓差增大， E峰減速時間縮短是由于左室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降 101,102。最有用的方法是用脈沖多普勒測跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度 94－ 96及用組織多普勒測定二尖瓣環(huán)運動速度 97。 舒張功能異常的診斷標準 按照 ESC工作組的建議，原發(fā)性舒 張性心衰的診斷需同時滿足三個條件：（ 1）存在 CHF 的癥狀和體征；（ 2）左室收縮功能正常或僅輕度異常；（ 3）有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴張性或舒張僵硬度 4。其它測定指標包括縮短分數(shù)、球形指數(shù)、房室平面位移 8心肌功能指數(shù) 90和左室壁運動指數(shù) 91,92。 超聲心動圖常被用于心衰的診斷， 經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（ TDE）是一種快速、安全和廣泛應(yīng)用的方法，是非侵入性的用以評價心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。首先考慮進行 ECG 檢查，可能提供解釋，指導(dǎo)治療計劃的制定。同樣值得強調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測定一樣，利鈉肽具有檢測特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。 雖然收縮功能正常時利鈉肽的診斷價值尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明其濃度升高可預(yù)示舒張功能異常的存在 82,83。 一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系 7678，雖然這些結(jié)果多來自 ANP，但 BNP 和 NTproBNP 的作用在臨床實踐中亦得到廣泛證實。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。紅細胞計數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。 X 線征象和血 液動力學(xué)改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時間和嚴重程度有關(guān) 74。然而，在 CHF 患者中心胸比大于 和肺靜脈淤血的存在是心功能異常合并EF 下降和／或左室充盈壓升高的有用征象 69，胸腔積液也很常見。 ECG 對檢測房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。 Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時即出現(xiàn)不適，任何體力活動都使癥狀加重。正確認識癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在 EF 不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。紐約心臟病協(xié)會（ NYHA）的心功能分級被廣泛應(yīng)用 53（表 2），步行距離和爬樓梯級數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進行輕、中、重度分級。檢查中主觀成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性進一步降低。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預(yù)測值亦很低，且不同檢查者之間差異很大 52。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用 β －受體阻滯劑的患者 49。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 90 頁 圖 2 心衰或左室功能異常的診斷程序 外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 48,49。 乏力亦是心衰的一個重要癥狀，乏力的原因是復(fù)雜的，包括低心輸出量、外周低灌注及骨骼肌失適應(yīng)等 45。對 CHF 的理解已經(jīng)從血液動力學(xué)概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對心衰的進展以及治療的重要性上來 43。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可 能包括毛細血管通透性和低蛋白，亦應(yīng)排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標準的心臟病學(xué)教科書（參考表 23）。 圖 1 心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系 無癥狀左室功能異常（ ALVSD）被認為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身正常 心功能異常被糾正 心功能異常 常常 33 常 常常常 常 無癥狀 短暫心衰 治療停止無癥狀復(fù)發(fā) 無癥狀心功能異常 出現(xiàn)癥狀 心力衰竭 治療 癥狀持續(xù) 收縮功能障礙 治療停止后癥狀復(fù)發(fā) 癥狀減輕 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁 共 90 頁 亦有較高的病死率和病殘率 30，現(xiàn)有治療可改善 ALVSD 的預(yù)后，因此，這類患者亦包括在該指南中。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕會使心衰的診斷變得模糊。目前尚不可能有一個簡單客觀的 CHF 定義，因為對心臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒有可靠的臨界值來識別心衰患者。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與 LVEF 相比可能是一個更敏感的心臟疾病指標。 大部分 PLVEF的 CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分數(shù)（ LVEF）進行診斷 11,23。本指南主要集中于 CHF 綜合征，而不討論 AHF21，下文中心衰如無特別注明即指慢性心衰。 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性