【正文】 平板運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段各 60 秒可能是有利的 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI作為一線治療建議用于所有 LVEF 減少（ 40－ 45％）、有或無(wú)癥狀的患者，以改善生存、癥狀、功能 ,并減少住院（ I 類， A 級(jí)） . ? ACEI 在無(wú)液體潴留時(shí)作為初始治療，有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑（ I 類， B 級(jí)） ? 急性心肌梗死后。最大短期運(yùn)動(dòng)能力的確定：患者無(wú)負(fù)荷踩踏 3 分鐘，然后以每 10 秒 25W 逐漸增加運(yùn)動(dòng)級(jí)別。很少產(chǎn)生進(jìn)一步的改善，但繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練非常重要。可觀察到三個(gè)發(fā)展階段：初始階段、改善階段和維持階段 在開始階段，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)保持低水平（例如 40～ 50％峰耗氧量），運(yùn)動(dòng)時(shí)間由 5分鐘逐漸增加至 15 分鐘。 表 11 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式 訓(xùn)練的頻率 損害較重的病人建議進(jìn)行 5～ 10 分鐘的短時(shí)多次日常訓(xùn)練；功能良好的患者應(yīng)建議更長(zhǎng)時(shí)間 （ 20～ 30 分鐘）的訓(xùn)練， 3~5 次 /周。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可依下述順序滴定：持續(xù)時(shí)間 → 然后頻率 → 然后強(qiáng)度增加。 可實(shí)施間斷或穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)度采用 60～ 80％的預(yù)測(cè)峰值心率。尚無(wú)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的顯著有害效應(yīng)或中心性血液動(dòng)力學(xué)惡化的報(bào)道。身體內(nèi)環(huán)境的改變較左室功能本身是更重要的運(yùn)動(dòng)能力決定因素。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 對(duì) NYHAII～ III 級(jí)的穩(wěn)定心衰患者鼓勵(lì)實(shí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。應(yīng)勸阻緊張的或肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)以及競(jìng)爭(zhēng)性和疲勞的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者的臨床狀況改善時(shí)可做呼吸操和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 1避免或慎用的藥物 以下藥物應(yīng)慎重使用或避免使用 186： （ i） 非甾體類抗炎藥（ NSAIDS）和昔布類（ coxibs） （ ii） I 類抗心律失常藥（第 頁(yè)） （ iii） 鈣拮抗劑（異搏定、 地爾硫卓 、短效 二氫吡啶 衍生物 ）（第 頁(yè)） （ iv） 三環(huán)類抗抑郁藥 （ v） 皮質(zhì)類固醇 （ vi） 鋰 （二）休息、運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 休息 在急性心衰或慢性心衰失代償時(shí)體力休息或臥床休息是必要的。對(duì)于慢性疾病的治 療，患者的參與應(yīng)作為建議的基礎(chǔ)。在預(yù)先詳細(xì)說(shuō)明和個(gè)體化的限度內(nèi)，病人能夠調(diào)整其利尿劑。流感的免疫已廣泛應(yīng)用。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 33 頁(yè) 共 90 頁(yè) 免疫的建議 尚無(wú)免疫對(duì)心衰患者影響的證據(jù)。 NYHAⅡ級(jí)患者由性活動(dòng)觸發(fā)的心功能失代償危險(xiǎn)性居中，而Ⅲ ~Ⅳ級(jí)患者為高危 185。對(duì)重度心衰患者不建議使用 PED5抑制劑。 性活動(dòng) 不可能規(guī)定關(guān)于性活動(dòng)建議的指南，可以對(duì)心臟無(wú)嚴(yán)重?fù)p害但被驚嚇的患者提供建議以去除其疑慮，去除其更為驚懼的伴侶的疑慮，或讓其咨詢專家。值得注意的還有旅途中飲食改變的影響和萬(wàn)一發(fā)生急性胃腸炎的處理。一般來(lái)說(shuō)， 短途飛行優(yōu)于其它長(zhǎng)程交通工具。應(yīng)積極鼓勵(lì)使用戒煙輔助品，可以包括尼古丁代替治療。當(dāng)由于惡心、呼吸困難、或浮腫等感覺導(dǎo)致進(jìn)食減少時(shí)建議少量多餐。 出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮異常體重下降的可能： （ i） 體重小于理想體重的 90％或 （ ii） 在前 6 個(gè)月內(nèi)有記錄的非有意的體重下降大于 5 公斤或大于以前正常干重的 %和 /或 （ iii） BMI(體重 /身高 2)小于 22kg/m2。伴隨體重下降的總脂肪消耗和低體重稱為心性惡病質(zhì) 病人的體重指數(shù)（ BMI）在25～ 30 之間時(shí)為超重，大于 30 時(shí)為肥胖。對(duì)疑診酒精性心肌病的患者必須禁酒。實(shí)踐中，對(duì)于重度心衰患者液體量限制在 ~2L/天。 液體： 有或無(wú)低鈉血癥的重度心衰患者應(yīng)控制液體攝入量。 飲食 鹽： 控制飲食中鹽含量對(duì)于重癥心衰較輕度心衰更為重要。急性心衰、肺水腫、和心源性休克在單獨(dú)的材料中 介紹 21。 第四節(jié) 慢性心衰的治療 對(duì)于收縮性心功能異常導(dǎo)致的慢性心衰，治療方法包括一般性建議和其它非藥物性方法、藥物治療、機(jī)械裝置、和外科方法?，F(xiàn)代治療的第二個(gè)目標(biāo)是干預(yù)由無(wú)癥狀左室功能異常至心衰的進(jìn)展。 隨機(jī)研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿?。▎渭? 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 30 頁(yè) 共 90 頁(yè) 或合并腎病）和高血壓者，早期使用 ACEI 或 ARBs 治療顯著減少心衰的發(fā)生 175，179，在心血管病高危人群中，他汀或使用 氯吡格雷 抗血小板治療可減少新發(fā)心衰180,181。這些流行病學(xué)研究還顯示冠心病是慢性心衰發(fā)生 的主要原因，尤其對(duì)于男性 171，172。例如控制冠心病的危險(xiǎn)因素、治療心肌缺血、及時(shí)治療 急性心肌梗死、預(yù)防再梗死、準(zhǔn)確識(shí)別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病因、及時(shí)矯正瓣膜異常和先心病。 表 8 心衰治療的目的 預(yù)防 預(yù)防和 /或控制導(dǎo)致心功能不良和心衰的疾病 一旦發(fā)生心功能不良則預(yù)防進(jìn)展至心衰 發(fā)病率 保持和改善生活質(zhì)量 避免再住院 死亡率 延長(zhǎng)生存期 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 通過早期治療導(dǎo)致 心衰的 疾病 可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對(duì)于有高血壓和 /或冠心病的高危病人（Ⅰ類， A 級(jí)） 心衰的預(yù)防始終應(yīng)被作為主要目標(biāo)。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 29 頁(yè) 共 90 頁(yè) 很顯然，繼續(xù)教育是必要的。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的不同。并且，臨床狀況快速惡化時(shí)也可能需 要更改治療方法。 然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機(jī)械裝置和外科治療， 這些方法不一定適合每一病人。除了改善癥狀、生活質(zhì)量和生存，重要的治療目標(biāo)還包括心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和腎功能不全。由于這可能是一 個(gè)緩慢的過程，與效果更快的純癥狀性治療相比，新的預(yù)防性治療的效果可能要在一段時(shí)間后才能顯現(xiàn)。 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 在過去的 10－ 15 年間，心衰的治療經(jīng)歷了相當(dāng)大的改變。 血液檢查 BNP↑、去甲腎上腺素↑、低鈉血癥、肌酐↑、膽紅素↑、貧血、肌鈣蛋白↑、尿酸↑。 電生理檢查 寬 QRS 波、心率變異性 ↓ 、復(fù)合型室性心律失常、 T波電交替。 表 7 慢性心衰預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 28 頁(yè) 共 90 頁(yè) 人口特征和病史 高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族?；蚪M和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾病指標(biāo)和危險(xiǎn)因子（或 保護(hù)因子）。其它活動(dòng)指標(biāo)具有補(bǔ)充價(jià)值，特別是 VE/VCO2 斜率，其變化似乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測(cè)定骨骼肌對(duì)中樞神經(jīng)反應(yīng)異常，被證明是一個(gè)極好的預(yù)后指標(biāo) 170。 傳統(tǒng)上認(rèn)為，心衰患者經(jīng)最佳治療，活動(dòng)能力仍明顯下降為心臟不可逆性損害的指標(biāo)，是心臟移植的適應(yīng)癥 128,168。近年來(lái)，腎功能異常已成為心衰最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值不低于左室功能異常的程度 159,164,166。這對(duì)其它功能性參數(shù)也同樣適用，它們的意義不在于某一絕對(duì)數(shù)值，而在于隨急性干預(yù)和慢性治療而變化的能力 162。如果合并右室功能惡化，臨床狀況會(huì)急劇惡化，需要考慮其它治療措施（如：心臟移植）。 神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于它們?cè)谛乃ヮA(yù)后中的價(jià)值隨心衰的的惡化而降低 159。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決 策意義 157,158，因?yàn)檫@意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和／或加強(qiáng)治療措施。許多指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)能力較弱也可能源于方法學(xué)的缺點(diǎn)，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時(shí)間短、多元分析中選擇指標(biāo)過少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)龋率贡緫?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價(jià)值作用者卻沒有產(chǎn)生 151－154。 新治療措施可改變同一指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。而且，參與心衰病理生理變化的生物系統(tǒng)的激活可以在病程的不同時(shí)期發(fā)生，故不同指標(biāo)的預(yù)后意義可因疾病的不同演變階段而變化。 表 6 處理概要 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 26 頁(yè) 共 90 頁(yè) 確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分） 明確存在的特征： 肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫 評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度 確定心衰原因 尋找誘發(fā)及加劇因素 識(shí)別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當(dāng)處理 評(píng)估預(yù)后 評(píng)價(jià)復(fù)雜因素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎） 忠告患者和親屬 選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧? 監(jiān)測(cè)進(jìn)展，并給以相應(yīng)處理 盡管心衰是一個(gè)慢性綜合 征，但它并不是逐漸演變的，相對(duì)穩(wěn)定和急性不穩(wěn)定交替出現(xiàn)，因此預(yù)后分層因目的不同而變化。因此，目前的結(jié)果主要涉及已證實(shí)有左室收縮功能異常的患者。 診斷的不準(zhǔn)確性不利于對(duì)心衰預(yù)后的判斷，因?yàn)橛械男乃セ颊咦笫沂湛s功能正常，使對(duì)預(yù)后的判斷變得更加復(fù)雜 144。而且，一些方法學(xué)上的限制也削弱了許多心衰預(yù)后研究的作用。表 6 提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。對(duì)診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應(yīng)進(jìn)行其它檢查（表 5）或重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。其它疾病可能與心衰的癥狀和體征相似，或者使之加重，因此應(yīng)加以排除（表 4）。單按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)是不夠的，必須對(duì)心功能異常進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。但其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步確定。而且 LTER 發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀非持續(xù)性室性心律失常對(duì)判斷是否需予抗心律失常藥物或設(shè)施治療也無(wú)特異幫助。 GESICA 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高 134，但對(duì) CHF－ STAT 和 PROMISE 研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)無(wú)特異性。 LTER 檢查僅應(yīng)用于提示有心律失常癥狀的 CHF 患者。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加， 75 歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng) 133。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素 II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素－ 1 和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)，但就某一病人來(lái)說(shuō)這些預(yù)測(cè)因子是不準(zhǔn)確和難以解釋的。 （十二）除利鈉肽以外評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 ? 不推薦在所有患者中因診斷和預(yù)后判斷目的而進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的檢查。心內(nèi)膜活檢對(duì)于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。對(duì)原因不明的頑固性心衰患者和有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動(dòng)脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。然而對(duì)存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血運(yùn)重建的對(duì)照試驗(yàn)未顯示出對(duì)預(yù)后的改善 132。 心導(dǎo)管檢查 對(duì)急性心衰 /CHF 急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵?duì)初步治療沒有反應(yīng)的嚴(yán)重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。 在不同的情況下下述診斷方法有助于 ：冠脈造影、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心內(nèi)膜活檢。 6 分鐘步行試驗(yàn)在臨床試驗(yàn)中得以廣泛應(yīng)用 130,131， 6 分鐘步行距離小于 300m可提供有用的預(yù)后信息，然而該試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。用運(yùn)動(dòng)過程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評(píng)價(jià)通氣對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)對(duì) CHF 患者具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值，最近研究顯示其預(yù)后價(jià)值優(yōu)于 VO2129。峰耗氧量（ VO2）＜ 10ml/kg/分為高?；颊?，＞ 18ml/kg/分屬低危患者。 ESC 心臟康復(fù)及運(yùn)動(dòng)生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準(zhǔn)了在心衰患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的建議 128。 （十）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)臨床心衰的診斷價(jià)值有限，若沒有接受心衰治療而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大運(yùn)動(dòng)量正?？梢耘懦乃ァＦ渌笜?biāo)對(duì) CHF 患者的診斷和疾病進(jìn)展分級(jí)沒有價(jià)值 126。峰呼氣流速和 1 秒鐘用力呼氣量在 CHF 患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常 123。 （九）肺功能檢查 ? 肺功能測(cè)定對(duì)心衰的診斷價(jià)值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。在非侵入性冠脈評(píng) 價(jià)方面 CMR 不如快速電子束CT 技術(shù)。與超聲心動(dòng)圖相比， CMR 操作者之間的差別較小，而且當(dāng)超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時(shí)可以使用 CMR。 與其它顯像技術(shù)相比 CMR 有許多優(yōu)點(diǎn)。 CMR 的主要限制是幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術(shù)的應(yīng)用和消除患者的焦慮而減少。 絕對(duì)禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與CMR 相容性好 120。明顯的心肌變薄 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 20 頁(yè) 共 90 頁(yè) 可能反映廣泛的疤痕。注射釓 10－ 20 分鐘后顯像，可