【正文】 二、輔助檢查超聲心動圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為：。單純性舒張性心衰約占心衰患者的20%～60%，其預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。左室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無效、預(yù)期一年存活率＜50%，且不適于心臟移植的患者（Ⅱa類，B級）。某些患者，實(shí)在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)證據(jù)僅限于腎功能正常的人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用β受體阻滯劑。ACEI易致低血壓、腎功能不全；β受體阻滯劑易引起心衰惡化。如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析，患者有可能恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)。治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．控制液體潴留這一階段患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（Ⅰ類，B級）。難治性終末期心衰的治療[3]一部分心衰患者雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時仍有癥狀、極度無力，常有心源性惡病質(zhì)，且須反復(fù)長期住院者，即為難治性心衰的終末階段。近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，術(shù)后患者5 年存活率顯著提高，可達(dá)70%～80%。盡管目前還沒有對照性研究，但公認(rèn)對于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量（Ⅰ類，C級）。符合CRT適應(yīng)證同時又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入CRTD。對于中度心衰患者，符合適應(yīng)證，預(yù)防性植入ICD 是必要的。④對于NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRTD，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）。②缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類，A級）。上述臨床試驗(yàn)顯示ICD可以改善心衰患者的生存率，特別是中度心衰患者。為了驗(yàn)證聯(lián)用ICD與CRT治療是否使病死率進(jìn)一步下降，COMPANION試驗(yàn)入選1520例，為NYHA Ⅲ或Ⅳ級，并伴QRS≥120ms的心衰患者，隨機(jī)分為藥物治療、CRT、CRT＋I(xiàn)CD（CRTD）3組，進(jìn)行前瞻性隨訪。SCDHeFT試驗(yàn)共入選2521例中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者，其中接受ICD、胺碘酮或安慰劑治療各占1/3。二、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器MERITHF試驗(yàn)中NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死，因此ICD對預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。（二）CRT臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT[29]：LVEF≤35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群＞120ms）（Ⅰ類，A級）。因此，CRT尚不適于推薦應(yīng)用于AF患者[3]?；谶@一結(jié)果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3,15]，均將CRT列為Ⅰ類推薦，A級證據(jù)。入選的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級、LVEF＜35%；QRS寬度≥120ms，實(shí)際入選者平均 QRS寬度≥150ms。近期關(guān)于CRT治療的薈萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低總死亡率25%，對死亡率的效益在治療3個月時趨于顯著。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今為止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在優(yōu)化的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，加用CRT或CRT+ICD并與單獨(dú)內(nèi)科治療作對比。心室收縮不同步還會導(dǎo)致心衰患者死亡率增加。非藥物治療一、心臟再同步化治療（CRT）（Ⅰ類，A級）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時間延長＞120ms，這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。t　單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。t　竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療（Ⅱa類，C級）。t　心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級）。心衰時抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用建議如下：t　心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類，C級）。幾項(xiàng)回顧性的分析也未得到一致意見。（四）抗凝和抗血小板藥物心衰時由于擴(kuò)張且低動力的心腔內(nèi)血液淤滯、局部室壁運(yùn)動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險，然而，臨床研究并未得到證實(shí)。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。2．臨床應(yīng)用建議　由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。應(yīng)用米力農(nóng)長期間歇靜脈滴注（每次48～72h）的OPTIMECHF試驗(yàn)，共入選951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級、平均LVEF 23%的患者。（三）正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（Ⅲ類，A級）這類藥物系指環(huán)腺甘酸（cAMP）依賴性正性肌力藥，包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。9830?！⌒乃セ颊卟l(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。amp。9830。（3）具有負(fù)性肌力作用的CCB對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者，可能有害，不宜應(yīng)用（Ⅲ類，C級）。（2）心衰患者即使并發(fā)高血壓或心絞痛，也應(yīng)避免使用大多數(shù)的CCB包括維拉帕米、地爾硫，以及短效二氫吡啶類藥物，特別是維拉帕米和地爾硫還具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免與β受體阻滯劑合用?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性（PRAISEⅠ、Ⅱ和VHeFT Ⅲ），有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率（Ⅲ類，C級）。這些不良反應(yīng)被歸因于可能是藥物抑制心臟收縮和激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，但其真正的機(jī)制及臨床意義仍不明確。1．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)　臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量。（二）鈣拮抗劑（Ⅲ類，C級）CCB是一類特殊的血管擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動脈血管的作用。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應(yīng)至少間隔10h。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用a受體阻滯劑治療心衰患者（Ⅲ類，B級）。因此，不論是ARB與b受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與b受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對心衰或MI后患者不利。5．ACEI、ARB與b受體阻滯劑三藥合用：ELITE2和ValHeFT試驗(yàn)曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)使用ACEI和b受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。根據(jù)VALIANT試驗(yàn)，AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。在VALIANT試驗(yàn)中纈沙坦與卡托普利合用的效益并不優(yōu)于單用其中一種藥物，而不良反應(yīng)卻增加[27]。在ValHeFT試驗(yàn)中纈沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。2．ACEI 與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率（Ⅰ類、B 級）?！RB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。　ARB的各種藥物均可考慮使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確?！RB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。表2　治療慢性心衰的ARB及其劑量 藥物*起始劑量推薦劑量 坎地沙坦4～8mg/d32mg/d 纈沙坦20～40mg/d160mg，bid 氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d 厄貝沙坦150mg/d300mg/d 替米沙坦40mg/d80mg/d 奧美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*所列藥物中坎地沙坦和纈沙坦已有一些臨床試驗(yàn)證實(shí)，對降低CHF患者死亡率、病殘率有益（2）ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。③常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱb類推薦，B級）。（3）已有心衰癥狀的患者（階段C）　①ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發(fā)癥（Ⅰ類，A級）。②對有高血壓伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類，B級）。（二）臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證（1）對心衰高發(fā)危險的人群(階段A)ARB有助于預(yù)防心衰的發(fā)生（Ⅱa類，C級）。在AMI后心衰患者中進(jìn)行的VALIANT試驗(yàn)也顯示纈沙坦與卡托普利有相等的降低死亡率的效益。晚近的CHARM替代試驗(yàn)中，對不能耐受ACEI的2028例心衰患者換用坎地沙坦治療，使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（P=），證明坎地沙坦有效[24]。ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE（如糜酶）途徑生成的AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，而這些都是在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用的因素。168?！”舅帒?yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。　應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d，酌情亦可隔日給予。　適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。⑦螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。如血鉀＞, 即應(yīng)停用或減量。④避免使用非甾體類抗炎藥物和COX2抑制劑，尤其是老年人，因?yàn)榭梢砸鹉I功能惡化和高血鉀。③同時使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險?！　?．注意事項(xiàng)：①開始治療后一般停止使用補(bǔ)鉀制劑，除非有明確的低鉀血癥，并讓患者避免食用高鉀食物。　　3．應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給與。為減少心衰病人發(fā)生致命性高鉀血癥的危險，（女性）～（男性）μmol/L（～）以下，且近期無惡化；。另外，本藥由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。2．禁忌證和慎用的情況：本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常，伴有這兩種狀況的應(yīng)列為禁忌，有發(fā)生這兩種狀況潛在危險的應(yīng)慎用。而于8～14天內(nèi)起始應(yīng)用依普利酮組，上述終點(diǎn)與安慰劑組均無顯著差別，提示于MI后3～7天內(nèi)早期應(yīng)用依普利酮為宜[21]。結(jié)果顯示1年時全因死亡率相對危險降低15%（P=），心源性猝死降低21%（P=），心血管死亡率和因心衰住院率降低13%（P=）。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)RALES試驗(yàn)中入選NYHA Ⅳ或 Ⅲ級的近期住院患者1663例，在使用ACEI的基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯（，最大劑量25mg/d），隨訪2年，死亡相對危險下降30%（P＜），因心衰住院率下降35%（P＜）[20]。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。五、醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。　與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。70歲以上。168。168。168。168。168。168?！?yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。主要不良反應(yīng)包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。根據(jù)目前有限的資料，～。如為了控制AF的心室率，～，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時地高辛宜減量。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級心功能的患者。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對控制運(yùn)動時的心室率效果更佳。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時，再應(yīng)用地高辛。（二）臨床應(yīng)用1．患者的選擇?、龠m用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的