【正文】 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 13 五月 20234:59:13 上午 04:59:13五月 21? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。 。 五月 21五月 2104:59:1304:59:13May 13, 2023? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 。 五月 21五月 2104:59:1304:59:13May 13, 2023? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青山。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1故人江海別，幾度隔山川。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭人。治療 AHF策略液體補(bǔ)充正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑機(jī)械支持漂浮導(dǎo)管經(jīng)常重復(fù)評(píng)估否否是血管擴(kuò)張劑利尿劑（容量過(guò)負(fù)荷時(shí)）是充足的心輸出量逆轉(zhuǎn)酸中毒SvO265%充足的器官灌注足夠的充盈壓肺淤血 SBP90mmHg 2023 Update of ACC / AHA CHF 政府要求規(guī)范化治療 , 以切實(shí)降低 再住院率和死亡率院內(nèi)規(guī)范化治療? 強(qiáng)調(diào)了靜脈利尿劑對(duì)于明顯液體儲(chǔ)留的心衰患者的重要性， 強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用 。不建議靜注 )→→去甲腎上腺素 無(wú) 腎上腺素 復(fù)蘇時(shí) 依據(jù) SBP1020min 依諾昔酮 左西孟旦(兼有擴(kuò)血管性質(zhì) )12μg/kg正性肌力 正性肌力藥劑量靜注 靜點(diǎn)速度多巴酚丁胺 無(wú) 220μg/kg/min(β＋ )多巴胺 無(wú) 3BP90mmHg靜注 2μg/kg＋靜點(diǎn) 頭痛 耐藥硝普鈉 高血壓淤血 /水腫 BP90mmHg1mg/h→10mg/h低血壓 BP90mmHg1020μg/min→200μg/min低血壓 血管擴(kuò)張劑指征和劑量血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 主要副作用 其它硝酸甘油 據(jù)癥狀據(jù)臨床反應(yīng)滴定監(jiān)測(cè) K,Na,Cr,BP重度 呋塞米呋塞米靜點(diǎn)托拉噻米40100540mg/h20100好于高劑量靜注口服 /iv起始治療方案起搏 抗心律失常 電轉(zhuǎn)復(fù)否增加 FiO2 考慮機(jī)械通氣 CPAP,NIPPV,是藥物治療 利尿 /擴(kuò)血管是鎮(zhèn)靜 止痛SaO295%正常心率和心律疼痛或煩躁肺淤血AHF立即開(kāi)始對(duì)癥治療是AHFCAPD– 藥物濫用– 酒精濫用急性失代償 CHF心源性休克ACS和 HFAHF– 可能伴隨癥狀或體征的惡化或表現(xiàn)為急癥如肺水腫– 多種心血管和非心血管疾病的發(fā)病可能誘發(fā)AHF急性心衰急性心衰 (AHF)AHFCHF患者 HFHF心衰癥狀和體征的迅速出現(xiàn)或改變， ④ 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。 ② 降低肺靜脈壓：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類制劑。① 病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應(yīng)用如 ACEⅠ 制劑、鈣拮抗劑、 223。NYHAⅣ 級(jí)）舒張性心力衰竭的治療治療原則：Ⅲ 、 　　 Ⅱ 、水腫消退，體重恒定） 地高辛（ ACEI（ NYHAⅠ ～ Ⅳ 級(jí)）利尿劑（病情控制后長(zhǎng)期維持，肺部羅音消失， 　　　 ↓　　　 I,A– 為減少死亡率 且 QRS120msI,B? CRT– NYHAI,A– 缺血性且 MI40d? ICD用于心肌梗死后 40天、 EF30%、已經(jīng)接受理想藥物的患者預(yù)防猝死（ I/A）ESC Guidelines. Eur Heart J 2023收縮功能異常使用治療裝置的 I類建議? ICD– 心臟猝死復(fù)蘇后 Death50607080901000 120 240 360 480 600 720 840 960 1080隨機(jī)后的時(shí)間%COMPANION:15001007550250藥物治療CRT + 藥物治療Days主要研究終點(diǎn)的發(fā)生率 (%)Cleland et al. NEJM 2023。500 適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭? 心功： NYHA Ⅲ — Ⅳ ， LVEF ≤35%? QRS時(shí)間： ≥130–150ms（ LBBB）? LVEDD（超聲）＞ 55或 60mm? 藥物治療癥狀改善不滿意CAREHF(CArdiac REsynchronization in Heart Failure)主要研究終點(diǎn)（所有原因死亡和心血管原因住院）降低 37% QRS增寬者，使心肌收縮再同步化252。Placebo%vs.qd心衰常用藥物的劑量起始劑量 靶劑量ACEI卡托普利 Tid 50－ 100 Tid依鈉普利 Bid 1020 Bid賴諾普利 Qd 2035 Qd雷米普利 Qd 5 Bid群多普利 Qd 4 QdARB坎地沙坦 4或 8 Qd 32 Qd纈沙坦 40 Bid 160 Bid心衰常用藥物的劑量（續(xù)）起始劑量 靶劑量醛固酮抗依普利酮 25 Qd 50 Qd螺內(nèi)脂 25 Qd 2550 Qdβ受體阻滯劑比索洛爾 Qd 10 Qd卡維地絡(luò) Bid 2550 Qd美托洛爾 奈必洛爾 Qd 10 Qd肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯SCDHeFT:（康可、博蘇） （倍他洛克） ? 阻滯劑的耐受性為 80～ 90%? 病情穩(wěn)定的心功能 IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥? ? 禁忌證： （ 1）支氣管痙攣； （ 2）心動(dòng)過(guò)緩（ 50次 /min）； （ 3）二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）； （ 4）明顯液體潴留。95%所有原因病死率所有原因病死率猝死率比索洛爾（ CIBIS卡維地洛（ US研究）1qd? 坎地沙坦（必洛斯） 20~80mg~150mgqd? 纈沙坦（代文） 50mg25 ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，無(wú)咳嗽不良反應(yīng)。~40mgqd? 賴諾普利 ~~~10mgqd? 苯那普利（洛汀新） 2~4mgqd~bid? 培哚普利（雅施達(dá)） 50mg 劑量：從小劑量開(kāi)始，每隔 3～ 7天劑量加倍，直至最大耐受劑量。① 適用于 EF40%的所有心衰病人； ② 療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)，應(yīng)堅(jiān)持服藥乃至終生； ③ACEⅠ 可與利尿劑合用，不須補(bǔ)鉀，也可與 β 受體阻滯劑、地高辛合用； ④ 禁用或慎用： A:有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女禁用。應(yīng)用要點(diǎn)： ACEI的耐受性約 90%? 起始治療后 12周內(nèi)復(fù)查腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查? 應(yīng)該盡量將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量? 終身使用，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長(zhǎng)期維持治療以減少死亡和住院的危險(xiǎn)性2)① 抑制 RAS； ② 作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果。作用機(jī)制：抗腎素 血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物（ ACE本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強(qiáng)的正性肌力作用，且不增加心率。**米力農(nóng) (mnrinone)，靜注 5%GS250ml中以 氨力農(nóng) (amrinone)負(fù)荷量 ，繼以 5l0μg/kg 適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰。本藥連用 72小時(shí)以上可