【正文】 嚴重呼吸困難 滿肺捻發(fā)音 頸靜脈壓升高 心肌細胞凋亡 ：可能是心衰從 “ 代償” 向 “ 失代償 ” 轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NL HF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630 NL HF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420 NL HF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500 NL HF內(nèi)皮素 1(pg/mL)86420 NL HF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活VHeFTACCMarylandof 31(1): 36.心力衰竭預后特點n 心力衰竭患者死亡率高q 有臨床癥狀的患者 5年生存率與惡性腫瘤相仿 (2023年中國心力衰竭診治指南 )q 過去 40年，心衰導致的死亡增加 6倍（ AHA 2023）q 25%新發(fā)心力衰竭患者在 1年內(nèi)死亡 (ESC 1999）n 心力衰竭反復入院治療常見q 超過 50% 患者半年內(nèi)即再入院治療 q 再入院對患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟都會給帶來嚴重影響7從危險因素開始，全面干預心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991。章文莉? 心力衰竭心力衰竭 (心衰心衰 )是指心臟排血量不能滿是指心臟排血量不能滿足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和，肺循環(huán)和 (或或 )體循環(huán)靜脈淤血的表體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴大心血管病事件鏈2023 AHA心力衰竭預防共識心力衰竭的 主要 危險因素q 年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長而增加q 性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)q 高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風險增加 23倍q 心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風險增加 23倍q 糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風險增加 25倍q 心臟瓣膜疾病：血液動力學負荷過重將導致心肌功能障礙q 肥胖：肥胖可以通過多種途徑誘發(fā)心衰 4Schocken DD, et al. Circulation 2023。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們 必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待 .”MandeepCardiologyMedical2023誘發(fā)因素? 心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負荷過重 (快速輸液 )、藥物（ 223。II 心肌細胞外基質(zhì)改變 ：纖維膠原過度沉積或不適當?shù)慕到釹V 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重構(gòu)慢性左心衰竭的診斷典型的心力衰竭癥狀呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、肺水腫）LVEF＜ 50％ LVEF≥50％收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭除外肺部疾病、貧血等非心臟原因引起的呼吸困難心衰的常見臨床狀況臨床特征 癥狀 體征外周水腫 /充血 氣短 肺水腫 羅音，積液心動過速 外周冷外周低灌注SBP90mmHg少尿或無尿高血壓 呼吸困難 通常血壓升高 肝大 運動異常MI/缺血，心肌炎 對不典型病例的診斷可參考表 2。其最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、限制型心肌病 (包括淀粉樣變性 )等。LVEF50%排除其他病因 (嚴重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的I 有心衰癥狀，無明顯活動受限StageII 一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀 Stage減少死亡? 發(fā)病 改善生活質(zhì)量減少乏力和呼吸困難 心肌重構(gòu) 瓣膜病不失時機的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。 (2)心功能 Ⅱ 級伴輕度癥狀的充血性心衰者 ， 首先用 ACEI制劑加小劑量利尿劑 。必要時加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的 CHF 利尿劑 也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯 (安體舒通 )2040mg， qdbid ，口服，并可靜滴氨茶堿 ，以增加腎小球濾過率而加強利尿效果。? 利尿劑抵抗對策：（ 1）靜注或靜滴呋噻米，如 1 ~ 5mg/h靜滴；（ 2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（ 3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 2 ~ 5ug/Kg。減輕心臟前后負荷，從而減低氧耗量，改善心功能 1）適應(yīng)證 ① 心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 級的慢性 CHF等 ② 瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等 ③ 動脈擴張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病 2)禁忌證 血容量不足、低血壓、腎衰3)血管擴張劑的選擇 平衡性擴血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。適用于急性左心衰伴重度高血壓 。g/min 每 5min增加 5 ~ l0181。最主要副作用是低血壓，停藥 l0min后可恢復。 硝酸甘油 510mg加入 5%葡萄糖液 250ml，開始 510μg/min 靜滴，每 510min增加 510μg ，待癥狀改善或血壓降至 90l00mmHg, 以維持量滴注。消心痛 1030mg tid。具有擴張小動脈和抗心肌缺血的作用。正性肌力藥 ② 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性 。心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 收縮功能不全 。 GroupMonthMortality/HospitalizationDIGInvest. NEJM 1997。The 中毒的臨床表現(xiàn) 。 不主張早期應(yīng)用，應(yīng)與 ACEI、利尿劑合用? 定期復查電解質(zhì)地高辛劑量和血濃度? 洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近? 主張低劑量 ? 血濃度 ? 建議地高辛劑量血濃度為 （過去為 12ng/ml）2）非洋地黃甙正性肌力藥① β受體激動劑min 劑量時，刺激 β1 腎上腺受體，加強心肌收縮力， 5 l0μg/kg可直接產(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴張動脈血管，減低心臟后負荷，使心排血量增加。 氨力農(nóng) (amrinone)負荷量 ，繼以 5l0μg/kg*抗腎素 血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物（ ACE ACEI的耐受性約 90%? 起始治療后 12周內(nèi)復查腎功能和血鉀，以后定期復查? 應(yīng)該盡量將劑量增加到目標劑量或最大耐受劑量? 終身使用，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長期維持治療以減少死亡和住院的危險性2) 劑量：從小劑量開始，每隔 3～ 7天劑量加倍，直至最大耐受劑量。50mg2~4mgqd? 苯那普利（洛汀新） 10mg~~~40mg25qd? 纈沙坦（代文） ~150mg20~80mgqd? 坎地沙坦（必洛斯） 猝死率比索洛爾（ CIBIS所有原因病死率95% ? 阻滯劑的耐受性為 80～ 90%? 病情穩(wěn)定的心功能 IV級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導下用藥? （倍他洛克） QRS增寬者，使心肌收縮再同步化252。COMPANION:? ICD用于心肌梗死后 40天、 EF30%、已經(jīng)接受理想藥物的患者預防猝死（ I/A）ESC Guidelines. Eur Heart J 2023收縮功能異常使用治療裝置的 I類建議? ICD– 心臟猝死復蘇后 I,A– 缺血性且 MI40dI,B? CRT– NYHA　　　 地高辛（ Ⅲ 、 ② 降低肺靜脈壓：適當應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類制劑。心衰癥狀和體征的迅速出現(xiàn)或改變，HF– 可能伴隨癥狀或體征的惡化或表現(xiàn)為急癥如肺水腫– 多種心血管和非心血管疾病的發(fā)病可能誘發(fā)AHF急性心衰急性心衰 (AHF)AHF起始治療方案起搏 抗心律失常 電轉(zhuǎn)復否增加 FiO2 考慮機械通氣 CPAP,NIPPV,是藥物治療 利尿 /擴血管是鎮(zhèn)靜 止痛SaO295%正常心率和心律疼痛或煩躁肺淤血AHF立即開始對癥治療