【正文】 心力衰竭診斷與治療南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科 章文莉? 心力衰竭心力衰竭 (心衰心衰 )是指心臟排血量不能滿是指心臟排血量不能滿足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和，肺循環(huán)和 (或或 )體循環(huán)靜脈淤血的表體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。它是嚴重危害人類健康的最常見的現(xiàn)。它是嚴重危害人類健康的最常見的一種綜合征一種綜合征 。冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991。121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴大心血管病事件鏈2023 AHA心力衰竭預防共識心力衰竭的 主要 危險因素q 年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長而增加q 性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)q 高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風險增加 23倍q 心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風險增加 23倍q 糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風險增加 25倍q 心臟瓣膜疾?。貉簞恿W負荷過重將導致心肌功能障礙q 肥胖：肥胖可以通過多種途徑誘發(fā)心衰 4Schocken DD, et al. Circulation 2023。 117(19): 254465. (2023 AHA心衰預防共識 )2023 AHA心力衰竭預防共識心力衰竭 次要 臨床危險因素q 吸煙：可導致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應激還可誘導直接心肌毒性效應q 血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險增加呈相關(guān)性q 慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎功能不全也與無癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴重心衰有關(guān)q 蛋白尿：微量白蛋白尿 (尿白蛋白與肌酐比值為 2mg/mmol) 使心衰住院風險增加 3倍q 利鈉肽：與心衰風險增加顯著相關(guān)q 貧血：貧血是心衰進展的標志，提示預后不佳，q 心率增加：心率每增加 10次 /分鐘使心衰發(fā)生幾率增加 10%15%q 靜坐生活方式：與心衰風險增加顯著相關(guān) 5Schocken DD, et al. Circulation 2023。 117(19): 254465. (2023AHA心衰預防共識 )中國心力衰竭流行病學6q 患病率 %，推算我國目前成年人中約 400萬 心衰患者q 男 %、女 %；女性高于男性 (p),可能與女性風心病較多有關(guān)q 隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升q 城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致q 冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風等 . 中華心血管病雜志 2023。 31(1): 36.心力衰竭預后特點n 心力衰竭患者死亡率高q 有臨床癥狀的患者 5年生存率與惡性腫瘤相仿 (2023年中國心力衰竭診治指南 )q 過去 40年，心衰導致的死亡增加 6倍（ AHA 2023）q 25%新發(fā)心力衰竭患者在 1年內(nèi)死亡 (ESC 1999）n 心力衰竭反復入院治療常見q 超過 50% 患者半年內(nèi)即再入院治療 q 再入院對患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟都會給帶來嚴重影響7從危險因素開始，全面干預心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們 必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待 .”MandeepMehra,.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭 —— 心臟病最后的大戰(zhàn)場 ” EBraunwaldACC2023誘發(fā)因素? 心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負荷過重 (快速輸液 )、藥物（ 223。阻滯劑、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等 )、肺栓塞等CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpositive inotropesto relieve ventricularwall stressNeurohormonalACE inhibitors, beta blockers, and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s2023Pepper, Arch Intern Med 1999.對 心力衰竭 認識的演變發(fā)病機制? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ： 心肌損傷 → 內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，如去甲腎上腺素（ NE）、 AngⅡ 、醛固酮（ ALD）、內(nèi)皮素（ ET）、腫瘤壞死因子（ TNFα）等在循環(huán)水平或組織水平升高 → 促進心肌重塑 → 加重心肌損傷 → 心衰惡化 。LevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997。88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NL HF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630 NL HF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420 NL HF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500 NL HF內(nèi)皮素 1(pg/mL)86420 NL HF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活VHeFTII研究血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累計病死率累計病死率 (%)0 18 30 42 60月月100806040200 6 12 24 36 48 54PNE 900 pg/mlPNE 600–900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearpOverallpVasodilatorHeart Failure Trial II. Francis (1993)累積存活率累積存活率Log rank test。 p, Chi = BNP 和所有原因病死率時間時間 (天天 )16001400120230008006004002023BNP pg/mlBNP ? pg/ml發(fā)病機制? 心肌重塑 是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細胞學基礎(chǔ)，其特征是： 心肌細胞肥大 ：分子生物學特征是胚胎基因再表達，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。 心肌細胞凋亡 ：可能是心衰從 “ 代償” 向 “ 失代償 ” 轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。 心肌細胞外基質(zhì)改變 ：纖維膠原過度沉積或不適當?shù)慕到釹V 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重構(gòu)慢性左心衰竭的診斷典型的心力衰竭癥狀呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、肺水腫）LVEF＜ 50％ LVEF≥50％收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭除外肺部疾病、貧血等非心臟原因引起的呼吸困難心衰的常見臨床狀況臨床特征 癥狀 體征外周水腫 /充血 氣短 疲乏 厭食 外周水腫 頸靜脈壓升高 肺水腫 腹水 液體過負荷（充血） 惡液質(zhì)肺水腫 靜息時嚴重呼吸困難 滿肺捻發(fā)音 羅音，積液心動過速 呼吸急促心源性休克 意識模糊 虛弱 外周冷外周低灌注SBP90mmHg少尿或無尿高血壓 呼吸困難 通常血壓升高 LVHPLVEF右心衰 氣短 疲乏 右室功能異常的證據(jù)外周水腫 頸靜脈壓升高 肝大 胃腸充血心衰時常見 UCG異常測量 異常 臨床意義LVEF ↓（ 4550% ） 收縮功能異常左心室功能 整體和局部 無運動 運動減低 運動異常MI/缺血，心肌炎 ，心肌病舒張末期直徑（ EDD） ↑（ 5055mm） 容量過負荷－可能為心衰收縮末期直徑（ ESD） ↑(45mm) 容量過負荷－可能為收縮功能異?？s短分數(shù) ↓（ 25% ） 收縮功能異常左房 ↑（ 40mm） 充盈壓增高，二尖瓣功能異常 房顫左室厚度 肥厚（ 1112mm） HBP，主動脈瓣狹窄，HCM腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值是否存在心力衰竭腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值心力衰竭嚴重程度診 斷 （一）癥狀 ： 呼吸困難、勞力下降、液體潴留。（二）體征 ：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴大、心臟雜音、奔馬律、心動過速、心律不齊等。 對不典型病例的診斷可參考表 2。確診心衰應同時具備二項主要標準或一項主要和二項次要標準（見表 2）。表 2心力衰竭 Framingham診斷標準? 主要標準? 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端 坐呼吸? 頸靜脈怒張? 肺部羅音? 心臟增大? 急性肺水腫? 舒張期奔馬律? 靜脈壓增高 (＞ 16cmH2O)? 肝頸反流征陽性? 主要或次要標準? 治療 5天內(nèi)體重下降 ? 次要標準? 踝部水腫? 夜間咳嗽? 肝腫大? 胸腔積液? 肺活量比最大值降低 1/3? 心動過速 (心率＞ 120次/min)? 勞力性呼吸困難 歐洲心臟病學會（ ESC）推薦心衰診斷標準 （ 1） 靜息或勞力時出現(xiàn)心衰癥狀（ 2）靜息時心衰的客觀依據(jù)（ 3）對心衰的治療有反應 *循環(huán)心鈉素（ ANP）、腦利鈉肽（ BNP）增加舒張性心力衰竭 ? 某些 CHF病人，收縮功能無異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭 (DHF)。其最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、限制型心肌病 (包括淀粉樣變性 )等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導