【正文】 致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭 。舒張性心力衰竭的診斷見表 3。表 3舒張性心力衰竭的診斷 確立充血性心力衰竭的診斷確認(rèn)心室收縮功能正常 (UCG、核素檢查 )LVEF50%排除其他病因 (嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的心肌缺血等 )有左室舒張末壓增高 UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)； 減速時(shí)間延長(zhǎng)；二尖瓣 E/A比率下降； 肺靜脈血流頻譜異常，逆向 AR增高 NYHA分級(jí) ACC/AHA分級(jí)ClassI 有心衰癥狀，無(wú)明顯活動(dòng)受限StageAStageBStageC有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀ClassII 一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 StageD頑固性心衰需特殊治療ClassIII 輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV 靜息時(shí)仍有心衰癥狀A(yù)CC/AHA分級(jí)強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件CHF治療目標(biāo)? 預(yù)后 減少死亡? 發(fā)病 減少癥狀和體征 改善生活質(zhì)量去除水腫和液體潴留 增加運(yùn)動(dòng)能力減少乏力和呼吸困難 減少再住院提供臨終關(guān)懷? 防止 心肌損傷發(fā)生 心肌損傷的進(jìn)展心肌重構(gòu) 癥狀再發(fā)和液體積聚住院 CRT/CRTD是加醛固酮拮抗劑或 ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血 /CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過緩是QRS120ms地高辛 肼苯噠嗪 硝酸酯 LVAD 心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮 ICD 不需進(jìn)一 步治療否否癥狀性心衰 +LVEF↓利尿劑＋ ACEI(ARB) 滴定至臨床狀況穩(wěn)定βB癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF35% ？是 否治療方法病因治療 如控制高血壓 。瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。一般治療 ： (1)限制體力活動(dòng)； (2)限制鈉鹽攝入。藥物治療 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的 “ 常規(guī)治療 ” 或 “ 標(biāo)準(zhǔn)治療 ” （改善長(zhǎng)期預(yù)后） ACEI/ARB、 ?受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛收縮型心衰的藥物治療原則(1)無(wú)癥狀性左室功能不全 (EF35%~40%) ， 均應(yīng)給予 ACEI長(zhǎng)期治療，可延緩病情進(jìn)展，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，提高存活率。 (2)心功能 Ⅱ 級(jí)伴輕度癥狀的充血性心衰者 ， 首先用 ACEI制劑加小劑量利尿劑 。 合并快速型心房顫動(dòng)者，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療。療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑。 (3)心功能 Ⅲ 級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者 ， 先予三聯(lián)強(qiáng)化治療 。必要時(shí)加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的 CHF(4)心功能 Ⅳ 級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者 常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療 。必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥 (按難治性 CHF治療 )。 利尿劑 適用于有淤血癥狀的 CHF，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與 ACEI類藥物并用 心力衰竭治療藥物輕度心衰 : 雙克 25mg， bidtid，或與氨苯喋啶 50mg， bidtid，合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰 : 呋塞米 2040mg， qdbid，口服或靜注 ,最大400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯 (安體舒通 )2040mg， qdbid ，口服，并可靜滴氨茶堿 ，以增加腎小球?yàn)V過率而加強(qiáng)利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。 布美他尼 qdbid 最大劑量 10mg/d 托拉塞米 1020mg qdbid 最大劑量 20mg/d螺內(nèi)酯為醛固酮（ ALD）拮抗劑 ： ALD有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。 適用于心功能 IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀 ,使用地高辛、利尿劑、 ACEI、 β 受體阻滯劑仍不能緩解者。? 利尿劑抵抗對(duì)策：（ 1）靜注或靜滴呋噻米，如 1 ~ 5mg/h靜滴；（ 2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（ 3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 2 ~ 5ug/Kg。? 非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用? 利尿劑不良反應(yīng)： （ 1）電解質(zhì)紊亂 （ 2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （ 3）低血壓和氮質(zhì)血癥血管擴(kuò)張劑 減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能 1）適應(yīng)證 ① 心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)的慢性 CHF等 ② 瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等 ③ 動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病 2)禁忌證 血容量不足、低血壓、腎衰3)血管擴(kuò)張劑的選擇 靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，增加心輸出量。平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑后，可進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素 血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應(yīng)給予相應(yīng)處理① 硝普鈉 強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓 。重度 CHF二尖瓣和 (或 )主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 。慢性 CHF急性惡化等。 用法 :初始量 l0181。g/min 每 5min增加 5 ~ l0181。g/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。最大劑量 300181。g/min。最主要副作用是低血壓，停藥 l0min后可恢復(fù)。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。連續(xù)應(yīng)用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。② 硝酸酯類制劑 主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，靜注輕度擴(kuò)張外周小動(dòng)脈。 消心痛 1020mg， tidqid口服。 硝酸甘油 510mg加入 5%葡萄糖液 250ml，開始 510μg/min 靜滴，每 510min增加 510μg ，待癥狀改善或血壓降至 90l00mmHg, 以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者③ 肼屈嗪加硝酸酯 肼屈嗪 2575mg， tid。消心痛 1030mg tid。適用于不能使用 ACEI制劑或難治性心衰患者。④ 鈣拮抗劑 具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過速，維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于 CHF。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平 (絡(luò)活喜 )可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降 45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。正性肌力藥l)洋地黃類 其作用機(jī)制為 :① 抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一 ATP酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+、 K+水平升高，進(jìn)而促進(jìn) Na+一 Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi) Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。 ② 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性 。恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。