【正文】 氧血癥和代謝性酸中毒。三、急性左心衰竭的實驗室輔助檢查 ： 能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導，以及某些病因依據如心肌缺血性改變、ST 段抬高或非ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT 間期延長等。 線檢查： 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內大片陰影等。還可根據心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。 ： 可用以了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調；可測定左室射血分數（LVEF），監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數據。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應用方便，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。一般采用經胸超聲心動圖，如患者疑為感染性心內膜炎，尤為人工瓣膜心內膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經食管超聲心動圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周圍的膿腫等。 ： 急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評價氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關，且可能與預后相關，及時處理糾正很重要。無創(chuàng)測定血樣飽和度可用作長時間、持續(xù)和動態(tài)監(jiān)測，由于使用簡便，一定程度上可以代替動脈血氣分析而得到廣泛應用，但不能提供PaCO2 和酸堿平衡的信息。 ： 包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反應蛋白（hsCRP）。研究表明，hsCRP 對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。 ： B 型利鈉肽（BNP）及其N 末端B 型利鈉肽原（NTproBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。其臨床意義如下： （1）心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP100ng/L 或NTproBNP400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP400ng/L 或NTproBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NTproBNP 水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危險分層： 有心衰臨床表現、BNP/NTproBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。 心肌壞死標志物： 旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。 （1）心肌肌鈣蛋白T 或I（CTnT 或CTnI）： 其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3～5 倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高。 （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）： 一般在發(fā)病后3～8h 升高，9～30h 達高峰，48～72h 恢復正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現時間與預后有關，出現早者預后較好。 （3）肌紅蛋白： 其分子質量小，心肌損傷后即釋出，～2h 便明顯升高，5～12h 達高峰，18～30h 恢復，作為早期診斷的指標優(yōu)于CKMB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高。 四、急性左心衰竭嚴重程度分級 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。 Killip 法主要用于急性心肌梗死患者，根據臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。 Forrester 法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據為血流動力學指標如PCWP、CI 以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。 臨床程度分級根據Forrester 法修改而來，其個別可以與Forrester 法一一對應，由此可以推測患者的血流動力學狀態(tài)；由于分級的標準主要根據末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者。這三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester 法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ%、%、%%。 表1 急性心肌梗死的Killip 法分級 分級 癥狀與體征 I 級無心衰 II 級 有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X 線胸片有肺淤血 III 級 嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2） IV 級 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg），紫紺、出汗、少尿 注：1mmHg=，表2，4 同此 表2 急性左心衰的Forrester 法分級 分級 PCWP（mmHg） CI（ml/） 組織灌注狀態(tài) I 級 ≥18 無肺淤血，無組織灌注不良 II 級 18 有肺淤血 III 級 18 ≤無肺淤血，有組織灌注不良 IV 級 18 ≤有肺淤血，有組織灌注不良 注：PCWP：肺毛細血管楔壓。CI：心臟排血指數，其法定單位與舊制L/ . 表3 急性左心衰的臨床程度分級 分級 皮膚 肺部羅音 I 級 干、暖 無 II 級 濕、暖 有 III 級 干、冷 無/有 IV 級 濕、冷 有五、急性左心衰的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類、B 級） 每個急性心衰患者均需應用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 （二）血流動力學監(jiān)測 適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 方法： （1）床邊漂浮導管（Ⅰ類、B 級）： 可用來測定主要的血流動力學指標如右心房壓力（反應中心靜脈壓）、肺動脈壓力（PAP）、PCWP，應用熱稀釋法可測定CO?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標的動態(tài)變化，酌情選擇適當的藥物，評估治療的效果； （2）外周動脈插管（Ⅱa 類，B 級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查； （3）肺動脈插管（Ⅱa 類，B 級）： 不常規(guī)應用。對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。 ： （1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應性不良等情況下，PCWP 往往不能準確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO 也不可靠。 （2）插入導管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導管留置時間延長而發(fā)生率明顯增高。 六、急性左心衰竭的診斷步驟 可疑的急性左心衰竭患者根據臨床表現和輔助性檢查作出診斷評估（圖1）。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 八、急性右心衰竭的臨床表現、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據病因。 ： 如心肌梗死時出現VV2 導聯ST 段壓低，應考慮右心室梗死，當然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內膜下心肌缺血。下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流動力學障礙應觀察心電圖V4R 導聯，并作經胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯癥。： 典型表現為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。 ： 主要為右心衰竭的臨床表現，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 圖1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 急性心衰診斷和評估要點： ◆應根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲心動圖和BNP/NTproBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。 ◆常見的臨床表現是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現急性肺水腫和心原性休克。 ◆BNP/NTproBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。 ◆急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法。Killip 法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。 ◆急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據病史、臨床表現如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。 急性心衰的治療 （一）治療目標和處理流程 對患者均應根據上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎心血管疾?。唬?）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴重程度和分級，并估計預后；（4）治療的