【正文】 通過(guò) 抑制 PDEⅢ 的活性，減少 cAMP的滅活（１）使心肌細(xì)胞內(nèi)的 cAMP含量增加而產(chǎn)生 正性肌力作用 ，增加心輸出量和心臟指數(shù)（２）對(duì)血管平滑肌具有 正性松弛作用 ，可使血管擴(kuò)張，降低外周阻力和肺動(dòng)脈楔壓n 主要用于心衰時(shí)做 短時(shí)間的支持療法 ，尤其是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥及血管擴(kuò)張藥反應(yīng)不佳的患者。n 氨力農(nóng) （ armrinone氨利酮）：最早應(yīng)用的 PDEⅢ抑制劑 ，不良反應(yīng)較多見(jiàn) n 米力農(nóng) （ milrinone）：抑制作用強(qiáng)于氨力農(nóng) 20倍以上。 n 維司力農(nóng) （ vesnarinone)：通過(guò)影響心肌細(xì)胞膜電位激活的 Na+通道增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+而發(fā)揮正性肌力作用。適量的維司力農(nóng)能降低心衰患者的死亡率n 匹莫苯 （ pimobendan）：提高心肌收縮成分對(duì)細(xì)胞內(nèi) Ca2+的敏感性，避免鈣超載利尿藥（ diuretics）l 高效能利尿藥 （袢利尿藥）： 呋塞米、托拉塞米l 中效能利尿藥 （噻嗪類）：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺l 低效能利尿藥 ：216?？谷┕掏帲郝輧?nèi)酯216。氨苯蝶啶利尿藥（ diuretics）216。 減輕心 衰患者液體潴留，排 Na+、水 → 循環(huán)血容量 ↓→ 回心血容量 ↓→舒張末期容量和壓力 ↓（減輕了心臟的前負(fù)荷）。216。 緩解 CHF時(shí)的血管緊張性排 Na+→ 血管壁中 Na+↓→ Na+Ca2+交換 ↓→ 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+↓→ 血管擴(kuò)張 → 后負(fù)荷↓→ 心臟射血充分利尿藥的應(yīng)用適用于輕、中度適用于輕、中度 CHF的患者，尤其適用于左室舒張末壓的患者，尤其適用于左室舒張末壓高而心率不快易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒的患者高而心率不快易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒的患者利尿藥的選擇：利尿藥的選擇：（１）輕度：?jiǎn)斡绵玎侯惱蛩帲ǎ保┹p度：?jiǎn)斡绵玎侯惱蛩?，（２）中度：口服袢利尿藥或與噻嗪類或留鉀利尿藥合（２）中度：口服袢利尿藥或與噻嗪類或留鉀利尿藥合用用（３）重度：靜注呋塞米（３）重度：靜注呋塞米n 唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物 。是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵不良反應(yīng)n 電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥（缺鈉性 or稀釋性低鈉血癥）、低鉀、低鎂血癥，誘發(fā)心律失常n RAAS激活n 耳毒性：依他尼酸 呋塞米 托拉塞米n 利尿性抵抗— 機(jī)制：反彈性的鈉潴留？利尿藥 “剎車現(xiàn)象 ”？— 對(duì)策n 限制鈉鹽攝入n 靜脈應(yīng)用袢利尿藥n 持續(xù)靜脈用藥n 聯(lián)合用藥 袢利尿劑 +氫氯噻嗪 /美托拉宗n 應(yīng)用增加腎血流的藥物，多巴胺血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI）216。 卡托普利（ captopril）216。 伊那普利（ enalapril）216。 雷米普利（ ramipril）216。 賴諾普利（ lisinopril）等任何心力衰竭包括無(wú)癥狀左室功能障礙的患者均可使用改善癥狀， 降低病死率，減少并發(fā)癥第一類證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物ACEI 抗 CHF作用機(jī)制１ .抑制血液循環(huán) ACE的活性減少 AngⅡ 和醛固酮的生成，抑制緩激肽降解，舒張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加水鹽排泄而減少血容量。改善血流動(dòng)力學(xué)障礙。2.抑制局部的 ACEn 降低交感神經(jīng)活性；n 減輕心室擴(kuò)張，改善并恢復(fù)心臟幾何形狀，防止心肌細(xì)胞增殖，減輕醛固酮引起的心肌纖維變性。n 逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高血管的順應(yīng)性。ACEI 臨床應(yīng)用l 所有慢性收縮性心力衰竭患者 ，包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異常患者，都必須使用 ACEI，而且需要無(wú)限期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。l ACEI應(yīng)用的主要目的是 減少死亡和住院 ； ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。? 32項(xiàng)臨床試驗(yàn)共 7105例心力衰竭患者， ACEI治療 使總死亡率降低 23％ ，死亡或心力衰竭惡化住院的合計(jì)發(fā)生率降低 35％ ACEI 不良反應(yīng)n 與 AngⅡ 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；n 與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) : 咳嗽（ 510%）和血管性水腫。n 腎功能異?；颊呤褂?ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好 （福辛普利、佐芬普利） 。肌酐 265 mmol/L的患者宜慎用 ACEI血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥（ ARB）n AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。 AngII介導(dǎo)的所有病理和生理功能n AT2受體：腎上腺髓質(zhì)、腦n AT AT4受體n AT1受體阻斷藥： 坎地沙坦（ candesartan），依普沙坦（ eprosartan），伊貝沙坦（ irbesartan），氯沙坦（ losartan），纈沙坦（ valsartan）奧美沙坦（olmesartan），替米沙坦（ telmisartan）。 — 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫；無(wú)通過(guò)緩激肽誘導(dǎo)生成 NO與前列環(huán)素的心血管保護(hù)作用— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII，更完全阻斷 RAAS醛固酮受體拮抗劑（ aldosteroneantagonist， AA）n 螺內(nèi)酯（ spironolactone），依普利酮（eplerenone）n 醛固酮：— 水鈉潴留— 促進(jìn)心肌重構(gòu)— 增加血管平滑肌內(nèi) Ca2+濃度，增加外周阻力，升高血壓；誘發(fā)心律失?！?內(nèi)皮功能不良，致血栓作用— 致炎作用n 醛固酮逃逸（ aldosteroneescape）臨床應(yīng)用n CHF：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用 AA可降低死亡率；單用作用較弱。n ACEI+AA可同時(shí)降低 AngⅡ 及醛固酮水平，減少病死率，降低心律失常發(fā)生率n 螺內(nèi)酯：男性乳腺增生等與性激素相關(guān)的副作用n 依普利酮：無(wú)與性激素相關(guān)的副作用硝基舒張血管藥硝普鈉（ sodiumnitroprusside）n 對(duì)小動(dòng)脈和小靜脈均有擴(kuò)張作用，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量n 擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低右心室后負(fù)荷n 特別對(duì)二尖瓣反流、室間隔缺損以及其他藥物無(wú)效的頑固性急性心衰有效硝基舒張血管藥有機(jī)硝酸鹽：n 硝酸甘油（ nitroglycerin）n 硝酸異山梨醇酯（ isosorbidedinitrate）n 舒張靜脈，增加靜脈容量，n 降低肺和系統(tǒng)血管的阻力n 選擇性舒張心外膜的冠狀血管，在缺血性心肌病時(shí)增加冠脈血流而提高其心室的收縮和舒張功能，解除心衰癥狀肼屈嗪（ hydralazine）216。 主要舒張動(dòng)脈 ，降低后負(fù)荷，增加每搏容量，降低室壁張力和二尖瓣不全的反流。216。 中等強(qiáng)度的正性肌力作用（促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放 NA及直接對(duì)心肌的作用）216。 降低腎血管阻力增加 腎血流 ，可選擇用于腎功不全并不能耐受 ACEI的患者鈣通道阻滯劑① 鈣通道阻滯藥擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用強(qiáng)，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷，改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)障礙；② 具有降壓和擴(kuò)冠作用，可對(duì)抗心肌缺血；③ 改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。 n 應(yīng)用：繼發(fā)于冠心病、高血壓病及舒張功能障礙的心衰，尤其是用其他藥物無(wú)效的病例舒張血管藥物的選擇1.主要用于正性肌力藥物和利尿藥治療無(wú)效的主要用于正性肌力藥物和利尿藥治療無(wú)效的 CHF患者患者2.對(duì)肺靜脈壓明顯升高、肺瘀血癥狀明顯者應(yīng)選用擴(kuò)張對(duì)肺靜脈壓明顯升高、肺瘀血癥狀明顯者應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈為主的藥物，靜脈為主的藥物，3.對(duì)心排出量明顯減少而外周阻力升高者，宜選用擴(kuò)張對(duì)心排出量明顯減少而外周阻力升高者，宜選用擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。小動(dòng)脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。4.對(duì)心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合對(duì)心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合并使用肼屈嗪和硝酸酯類。并使用肼屈嗪和硝酸酯類。5.對(duì)一般舒張血管藥反應(yīng)不佳者，可試用對(duì)一般舒張血管藥反應(yīng)不佳者，可試用 ACEIβ 受體阻斷藥 美托洛爾（美托洛爾（ metoprolol））卡維地洛（卡維地洛（ carvedilol））1．改善心臟舒張功能．改善心臟舒張功能2.緩解由兒茶酚胺引起的心肌損害緩解由兒茶酚胺引起的心肌損害3.抑制腎素所引起的縮血管作用抑制腎素所引起的縮血管作用4.上調(diào)上調(diào) β受體受體臨床應(yīng)用n 心功能比較穩(wěn)定的 Ⅱ Ⅲ 級(jí) 的 CHF患者。n 擴(kuò)張型心肌病者尤為適宜。n 在常規(guī)治療無(wú)效或合并有應(yīng)用本類藥物的指征時(shí)，如高血壓、 心律失常 、冠心病、心肌梗死二級(jí)預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用。n 改善癥狀，降低住院率，降低輕到中度心衰患者的死亡率，降低猝死率（ 4144% ）左西孟旦（悅文）n 鈣增敏劑 ，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白 C促進(jìn)心肌收縮；n 開(kāi)放心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞 KATP通道 ，引起心肌細(xì)胞APD縮短，血管平滑肌細(xì)胞超極化，減少鈣內(nèi)流，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管。n 弱的磷酸二酯酶 (PDE)抑制作用 ，可使心肌細(xì)胞內(nèi) cAMP濃度增高，這可能是左西孟旦在高濃度時(shí)發(fā)揮正性肌力作用的機(jī)制。n 急性心衰患者應(yīng)用左西孟旦可增加心排量、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。n 與多巴酚丁胺比較，可明顯降低 AHF5d內(nèi)病死率，并不能改善急性失代償性心力衰竭患者的半年生存率。n 可用于多巴酚丁胺治療無(wú)效或因心律失常、缺血性心肌病而禁用多巴酚丁胺的患者。病例n 69歲男性患者，因慢性充血性心力衰竭就診。患者多次心梗發(fā)作后射血分?jǐn)?shù)明顯減少。同時(shí)患有高血壓和II型糖尿病。癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，外周水腫。腎功能正常。目前正進(jìn)行降糖治療，同時(shí)服用 ACEI和袢利尿劑。醫(yī)生決定讓患者加服地高辛。l 地高辛對(duì)正常心臟的作用？l 地高辛對(duì)衰竭心臟的作用？l 地高辛對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響？l 地高辛具有哪些不良反應(yīng)？抗高血壓藥Antihypertensive Agents高血壓分類n 原發(fā)性高血壓 ，約占 90%，病因因雖未明 ,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。n 繼發(fā)性高血壓， 約占 5%～ 10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即 收縮壓 ≥140mmHg和 (或 )舒張壓 ≥90mmHg即診斷為高血壓。類別 收縮壓 (mmHg)舒張壓 (mmHg)理想血壓 12080正常高值 12013980901級(jí)高血壓 (“輕度 ”)1401599099亞組：臨界高血壓 14014990942級(jí)高血壓 (“中度 ”)1601791001093級(jí)高血壓 (“重度 ”)≥180≥110單純收縮期高血壓 ≥14090亞組：臨界收縮期高血壓 14014990高血壓的危險(xiǎn)分層血