【正文】 t of Angina Pectoris概 述216。 冠狀動(dòng)脈供血不足 引起的心肌急劇的、暫時(shí)的 缺血與缺氧 綜合征，216。 臨床表現(xiàn) :陣發(fā)性的 胸骨后壓榨性疼痛 并向左上肢放散。 分型分型— 勞累型心絞痛 ：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛— 自發(fā)型心絞痛 ：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛— 混合型心絞痛運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)食物 寒冷易感因素 緩解因素休息舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化胸骨后疼痛，不超過 15min134BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛通常伴隨心絞痛通常伴隨 ST段壓低段壓低Standing 1min. 3min. 7min. 9min.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作間， ECG完全正常不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛頻率增加、疼痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間延長多發(fā)生在休息時(shí)多發(fā)生在休息時(shí)1020%病人發(fā)生心肌梗死冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、血小板聚集 /刺激冠狀動(dòng)脈痙攣。變異型心絞痛變異型心絞痛休息狀態(tài)下由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致短暫短暫 ST段抬高段抬高BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛的病生理特點(diǎn)216。 心肌暫時(shí)性缺血缺氧，代謝產(chǎn)物乳酸、組胺、鉀離子等刺激交感神經(jīng)傳入中樞引發(fā)疼痛。216。 心絞痛是由于心臟血和氧的供需失平衡所致。歸納為兩方面：252。 冠脈供血不足252。 心肌耗氧量 ↑室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥物作用1. 增加冠狀動(dòng)脈供血： 解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成2. 降低心肌需氧量： 減弱心室壁肌張力；降低心肌收縮強(qiáng)度；減慢心率3. 抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成 抗心絞痛藥物分類216。 硝酸酯類 Nitrates216。 ?受體阻斷藥 ?blockers216。 鈣拮抗劑 calciumchannelblockers216。 抗血栓、抗血小板藥硝酸酯類 Nitrates216。 硝酸甘油（ Nitroglycerin， NTG）216。 硝酸異山梨酯（ isosorbidedinitrate， ISDN,消心痛）216。 硝酸戊四硝酯（ pentaerythritoltetranitrate）216。 單硝酸異山梨酯（ isosorbidemononitrate， ISMN）硝酸甘油（ Nitroglycerin）【 藥理作用 】n 松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明顯。n 靜脈＞動(dòng)脈，較大的冠狀動(dòng)脈有明顯舒張作用，擴(kuò)張肺血管n 毛細(xì)血管括約肌較弱1. 降低心肌耗氧（ 1）擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷 :較大的靜脈擴(kuò)張 （最明顯） → 使血液貯存在靜脈中 → 回心血量減少 → 前負(fù)荷下降 → 室壁張力、 LVEDP下降 → 心肌耗氧量 ↓（ 2）舒張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷： 動(dòng)脈擴(kuò)張 → 左室射血阻力減少 → 后負(fù)荷 ↓→ 心臟作功減少 → 心肌耗氧量 ↓（ 3）對(duì)心臟區(qū)域性耗氧量的影響：在沒有明顯增加冠脈流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層 PO2缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 血壓下降 → 反射性心率增加，心肌收縮力增加→ 心肌耗氧增加2. 改善心肌血液重分布，有利于 缺血區(qū)血液灌注216。 選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)血流量216。 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性216。 刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血液灌注作用機(jī)制硝酸酯類谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶NOSH亞硝基硫醇+鳥苷酸環(huán)化酶（ Fe2+）cGMP↑ +cGMP依賴性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白輕鏈 去磷酸化血管平滑肌松弛【 體內(nèi)過程 】252。 不宜口服，明顯首關(guān)效應(yīng)（ F:8% ） 252。 舌下含化 易吸收（ F:80% ），且避免首關(guān)效應(yīng)。 1～ 2分鐘起效，持續(xù) 20～ 30分鐘。252。 也可經(jīng) 皮膚吸收 （ 2% 硝酸甘油軟膏或貼膜劑）。252。 在肝內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽 有機(jī)硝酸酯還原酶代謝，生成二硝酸代謝物，一硝酸代謝物【 臨床應(yīng)用 】1. 治療心絞痛： 適用于各類心絞痛216。 既可用于緩解急性發(fā)作，又能作為預(yù)防用藥，也可用作診斷性治療216。 急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入216。 發(fā)作頻繁：靜脈滴注216。 預(yù)防：皮膚給藥，口服緩釋片、口頰片（注意體位、血壓）216。 早期短時(shí)間小劑量靜脈注射硝酸甘油216。 減輕耗氧量，減輕缺血損傷，改善與缺血性心肌損傷和梗死面積有關(guān)的側(cè)枝循環(huán)，減少梗死面積。216。 抗血小板聚集和粘附作用【 不良反應(yīng) 】216。 多為 擴(kuò)張血管 所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快、搏動(dòng)性頭痛、 體位性低血壓 及 暈厥 等。216。 劑量過大 可使血壓過度下降，冠脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力，加重心絞痛 。216。 超劑量 可引起 高鐵血紅蛋白血癥252。 大劑量連續(xù)服用 2～ 3周可出現(xiàn) 耐受性 ，停藥后可恢復(fù)，可能與巰基耗竭、自由基增多、反射性交感亢進(jìn)有關(guān)硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯216。 作用較弱，起效較慢，作用維持時(shí)間較長。216。 主要口服用于心絞痛的 預(yù)防 和心肌梗死后心衰的 長期治療 。?腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 propranolol【 抗心絞痛作用 】1.降低心肌耗氧量— β受體阻斷 → 心率 ↓、心肌收縮力 ↓→ 心肌耗氧量 ↓— 缺點(diǎn)： 心肌收縮力減弱，使射血時(shí)間延長，心排血不完全 ，心室容積擴(kuò)大，增加耗氧量 【 抗心絞痛作用 】2.改善心肌缺血區(qū)血液供應(yīng) — 降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)血管阻力增高 → 促使血液流向缺血區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑— 心率 ↓→ 心舒張期相對(duì)延長 → 有利于血液從心外膜血管流向易缺血的 心內(nèi)膜區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑— 增加缺血區(qū) 側(cè)支循環(huán)3.改善心肌代謝：n 抑制脂肪水解酶，使 FFA↓→ 心肌耗氧量 ↓n 增加心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和改善葡萄糖的利用，加強(qiáng)糖代謝，使心肌耗氧量下降， 使全身組織的供氧 ↑： 抑制由 ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集作用【 抗心絞痛作用 】【 臨床應(yīng)用 】1. 硝酸酯類不敏感或療效差的 穩(wěn)定型心絞痛 ，可使發(fā)作次數(shù)減少（對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）216。 無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛 ：216。 變異性心絞痛不宜應(yīng)用2. 用于 心肌梗塞 ，能減小梗塞范圍，降低死亡率普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合使用的優(yōu)缺點(diǎn)216。 兩藥 協(xié)同作用使耗氧減少216。 兩藥可互相 彌補(bǔ)不足 硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾防止。 普萘洛爾引起的心室容積擴(kuò)大，心射血時(shí)間延長，可被硝酸甘油縮小216。 可使各個(gè)藥物 用量減少，不良反應(yīng)減輕216。 聯(lián)合用藥注意： 兩藥均可使 血壓下降 ，如血壓下降過多，冠脈灌流會(huì)減少，這樣對(duì)心絞痛不利。硝酸酯類與普萘洛爾合用治療心絞痛的效應(yīng)作用 硝酸酯類 β受體阻斷藥硝酸酯 +β受體阻斷藥動(dòng)脈壓 ↓ ↓ ↓↓心率 ↑（ 反射性） ↓ ↓心肌收縮力 ↑（ 反射性） ↓ 抑制 /不變射血時(shí)間 縮短 延長 不變舒張期灌流時(shí)間 縮短 延長 延長左室舒張末壓 ↓ ↑ 不變 /降低心臟容積 ↓ ↑ 不變 /縮小鈣通道阻滯劑硝苯地平 nifedipine維拉帕米 verapamil地爾硫卓 diltiazem哌克昔林 perhexiline普尼拉明 prenylamine.【 抗心絞痛作用 】 1．降低心肌耗氧量(1)擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷：尤其是 小動(dòng)脈 ，(2)抑制心肌收縮力，減慢心率2. 擴(kuò)張冠狀血管：(1)舒 張冠脈中 較大的輸送血管及小阻力血管 。(2)增加 側(cè)支循環(huán) ，改善缺血區(qū)的供血和供氧。 【 抗心絞痛作用 】3．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 :減輕缺血心肌細(xì)胞的鈣超負(fù)荷 4．抑制血小板聚集 :阻止鈣內(nèi)流 ,降低血小板內(nèi)鈣濃度 ,抑制血小板聚集【 臨床應(yīng)用 】，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 鈣拮抗劑抗心絞痛作用n 硝苯地平（心痛定、 Nifedipine） — 對(duì)變異型心絞痛最有效。與 β受體阻斷藥合用，療效相加n 維拉帕米（異搏定 , verapamil, isoptin） — 對(duì)變異型心絞痛因其擴(kuò)冠作用較弱，單用療效較差。與 β受體阻斷劑合用時(shí)，注意對(duì)心臟、血管的抑制作用明顯n 地爾硫卓（ diltiazem）— 各型心絞痛均可應(yīng)用鈣拮抗劑與 ?受體拮抗劑合用n 降低心肌耗氧量起協(xié)同作用n ?受體拮抗劑可消除鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速n 鈣拮抗劑可抵消 ?受體拮抗劑收縮血管作用抗心律失常藥抗心律失常藥Antiarrhythmic Agents竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路（ ，） 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s） 普肯 野纖維網(wǎng) （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， ）QR TJPQRS： 0相J點(diǎn)： 1相ST段： 2相T波： 3相T波 — 下一個(gè)興奮開始： 4相QT間期： APD普肯耶細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程中的主要參與電流 心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理：非自律細(xì)胞一、正常心肌電生理：非自律細(xì)胞K+,ClChannel currentsPumpExchangerK+ Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance85mV01 234一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理： 非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞1. 靜息電位 (RP):K+外流2. 動(dòng)作電位 (AP):0相： Na+內(nèi)流 膜反應(yīng)性、傳導(dǎo)性1相：短暫 K+外流、 Cl內(nèi)流2相： Ca2+、 Na+內(nèi)流； K+外流3相： K+外流4相：靜息期（自動(dòng)去極化期）一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理n 膜反應(yīng)性（ membraneresponsiveness）： 心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā) 0期上升最大速度（ Vmax）與膜電位水平之間的關(guān)系，是決定傳導(dǎo)性的重要因素。n 有效不應(yīng)期（ effectiverefractoryperiod,ERP）： 心臟去極后，必須復(fù)極到 60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱為有效不應(yīng)期一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理：自律細(xì)胞自律細(xì)胞v快反應(yīng)自律細(xì)胞： 心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 （ Na+內(nèi)流），靜息電位高（ 80~95mV），除極速度快，振幅大，傳導(dǎo)速度也快v慢反應(yīng)自律細(xì)胞： 竇房結(jié)及房室結(jié)　?。?Ca2+內(nèi)流）， 靜息電位低（ 50~70mV） ， 0相除極速度慢，振幅小，傳導(dǎo)速度也慢l4相舒張期自動(dòng)去極化的速度（即 4相坡度）l最大舒張電位（ MDP）的大小l閾電位（ TP）水平的高低4相坡度 ↑（變陡）MDP變?。ㄘ?fù)值減少） 自律性升高 TP水平下移（負(fù)值增大）影響自律性的因素TP1TP2二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制正常節(jié)律 房性心律失常 室性心律失常二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制1. 沖動(dòng)形成障礙： 正常自律機(jī)制改變 ； 異常自律機(jī)制形成252。 4相自動(dòng)去極化速率加快；252。 閾電位水平下降；252。 最大舒張電位水平上移l 非自律細(xì)胞 RP減小到－ 60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。（心梗、缺血、缺氧）二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制2. 觸發(fā)活動(dòng)（ triggeredactivity）： 在一個(gè) 動(dòng)作電位去極后 引發(fā)的頻率快、振幅小的 振蕩電位 ，膜電位不穩(wěn)定，容易達(dá)到閾電位，引起期前興奮。216。 早后去極　 （ earlyafterdepolarization， EAD）216。 遲后去極 ?。?delayedafterdepolarization， DAD）早后去極216。 心肌