【正文】 216。氨利酮）：最早應(yīng)用的 PDEⅢ抑制劑 ：激動 ?1，提高衰竭心臟的心臟指數(shù)，增加心排出量。對不能去除病因的病例，應(yīng)長期給予維持量。 合并用藥： 奎尼丁 可增加地 高辛的濃度；排鉀利尿藥 可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷的毒性 ；維拉帕米 可抑制地高辛排泄，提高地高辛的血藥濃度； 擬腎上腺素藥 提高心肌自律性及強(qiáng)心苷敏感性中毒的治療(1)快速型心律失常：n靜脈滴注氯化鉀或苯妥英鈉；n對室性心律失常，如室性心動過速及心室顫動應(yīng)選用利多卡因解救；n對極嚴(yán)重的地高辛中毒者可用地高辛抗體 Fab片段。 離子： 低血鉀、高血鈣、低血鎂216。216。 自律性↑— 遲后除極： Ca2+內(nèi)流 → 心肌細(xì)胞膜對 Na+的通透性增加 → 短暫性低振幅去極電位 → 誘發(fā)異位節(jié)律不良反應(yīng)與防治 (3)心臟反應(yīng)：② 房室傳導(dǎo)阻滯— 提高迷走神經(jīng)活性— Na+K+ATP酶 ↓→可見黃視、綠視及視力不佳的癥狀（ 視覺障礙屬中毒先兆，是停藥的指征 ）不良反應(yīng)與防治 (3)心臟反應(yīng)：① 快速型心律失常：可引起室性早搏、 二聯(lián)律（ 33% ），屬中毒先兆，停藥的指征。治療某些心律失常⑴ 心房纖顫： 抑制房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中隱匿型傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排出量，改善循環(huán)障礙。（１） 伴有心房纖顫和心室率快 CHF療效最好（２）高血壓、瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病所致低排血量的 CHF療效良好，（３）貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素 B1缺乏所致 能量產(chǎn)生障礙 的 CHF療效較差（４）伴有機(jī)械性阻塞的心功不全的 CHF，如縮窄性心包炎及嚴(yán)重二尖瓣狹窄者療效很差或無效（５）肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動期的 CHF療效比較差，且容易發(fā)生中毒n 不主張?jiān)缙趹?yīng)用地高辛 ，不推薦應(yīng)用于NYHA分級 Ⅰ 級患者，n 應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心力衰竭的臨床狀況， 適用于已應(yīng)用 ACEI中毒劑量 可興奮延腦化學(xué)催吐感受區(qū)（ CTZ），可引起嘔吐（三）利尿作用（１）間接利尿作用： CHF時(shí)強(qiáng)心苷通過加強(qiáng)心肌收縮力，心排出量增多，腎血流增加（２）直接利尿作用：強(qiáng)心苷可抑制腎小管細(xì)胞 Na+K+ 自律性 ↑216。 提高浦氏纖維自律性、縮短有效不應(yīng)期216?！?Na+K+ATP酶 ↓→ 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響216。 迷走神經(jīng) ↑ 迷走神經(jīng) ↑→ Ca2+內(nèi)流 ↓→ 傳導(dǎo)性 ↓(3)降低竇房結(jié)自律性 迷走神經(jīng) ↑ 靜脈回流充分 →→繼發(fā)于正性肌力作用 n 治療量抑制酶活性 20%~40% ， 正性肌力作用n 當(dāng)酶活性抑制大于 40% 時(shí)，可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，當(dāng)達(dá)到或超過 60%~80% 時(shí)可產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)。inotropic4．排泄： 全身各種組織，腎、心及骨骼肌中濃度較高；可透過胎盤；分泌到乳汁中。洋地黃毒苷口服吸收達(dá) 100% 。西地蘭）、毒毛花苷 K（ cardiacn 心功能 Ⅱ 級者 鈉鹽攝入量 應(yīng)控制在 3— 若運(yùn)動使心力衰竭癥狀加重，應(yīng)臥床休息。 正性 肌力 藥物最好兼有降低心肌 耗氧量 和適度降低 心臟負(fù)荷 的作用216。 血管內(nèi)皮舒張因子（ EDRF， NO）減少CHF時(shí)心肌 β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化216。 精氨酸加壓素（ AVP）增多；216。 長期的活性增高的害處：? 外周阻力增高加重心臟后負(fù)荷， HR加快，耗氧量增加? 大劑量 CA對心臟有直接毒性。(收縮功能 ↓ ，舒張功能 ↓ )輸出量 ↓神經(jīng)激素 ↑(RAA↑ ， CA↑)鈉水貯留血容量 ↑靜脈淤血血管收縮阻抗 ↑順應(yīng)性 ↓后負(fù)荷 ↑血管肥厚、重構(gòu)心肌 β 1受體 ↓心收縮力 ↓順應(yīng)性 ↓心肌肥大、重構(gòu)回心血量 ↑前負(fù)荷 ↑CHF時(shí)心肌的功能變化CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（ 1）216。心功障礙心衰分級紐約心臟協(xié)會 (NYHA)分級法n Ⅰ 級 ：日常活動無癥狀，但超出日?；顒铀綍r(shí)出現(xiàn)癥狀n Ⅱ 級 ：日?；顒雍蟪霈F(xiàn)癥狀n Ⅲ 級 ：稍微活動后出現(xiàn)癥狀n Ⅳ 級 ：靜息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀n 主要反映了心衰患者 短期內(nèi)的病情輕重變化 ,年病死率分別高達(dá) 30％和 60％。 慢性 CHF臨床上以 肺循環(huán)或體循環(huán)淤血 以及組織血液灌注不足為主要特征? 預(yù)后極差 ，住院病死率為 3％， 60治療充血性心力衰竭的藥物Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure216。d? 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。側(cè)重對心衰癥狀的主觀性判斷 , 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活252。CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（ 2）216。 內(nèi)皮素（ ET）增多；216。 心肌 β1受體下調(diào)，從而導(dǎo)致對 β受體激動藥的敏感性下降216。 改善心肌肥厚 和使血管壁回縮的作用，提高心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性216。n 血容量管理， 每天飲水量應(yīng)控制在 ～ g/d以下，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 級者限制在 2glycosides）216。(strophanthin地高辛吸收比例波動大（ 20% ～ 80% ）。3. 代謝 action）對心臟具有直接的選擇性作用（ 1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮有力而敏捷： dp/dtmax２、負(fù)性頻率作用negative心收縮力 ↑→ 迷走神經(jīng)活性 ↑→ 心率 ↓ 冠脈灌流 ↑216。→→ 心房肌靜息電位加大，傳導(dǎo)速度加快(2)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度 → K+外流 ↑ 強(qiáng)心苷中毒 最大舒張電位水平 ↑→ 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→ Na+K+ATP酶 ↓→ 最大舒張電位水平 ↑→ 除極速率降低 →ATP酶，減少腎小管對 Na+的重吸收臨床應(yīng)用治療 CHFn 可用于各種原因所致的心功能不全 或ARBn 隱匿性傳導(dǎo) ：來自心房的沖動傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒在房室結(jié)中，留下了不應(yīng)期，反而阻礙了沖動的傳遞治療某些心律失常⑵ 心房撲動：— 縮短心房的有效不應(yīng)期，使 心房撲動轉(zhuǎn)為顫動 ，繼之減慢心室律；— 停用強(qiáng)心苷 后，相應(yīng)地 延長了有效不應(yīng)期 ，可使異位節(jié)律落入不應(yīng)期而 停止折返 ，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。也可見房性、房室結(jié)性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫— Na+K+ATP酶 ↓→ 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→ 靜息膜電位負(fù)值變小 → 零相斜率 ↓→ 病理狀態(tài)：216。 血液的 pH影響216。(2)緩慢性心律失常：可選用阿托品治療。3． 每日維持量療法：每日給予維持量，經(jīng) 4～ 5個(gè) t1/2，能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。主要用于對強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的嚴(yán)重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑 通過 抑制 PDEⅢ 的活性，減少 cAMP的滅活（１）使心肌細(xì)胞內(nèi)的 cAMP含量增加而產(chǎn)生 正性肌力作用 ，增加心輸出量和心臟指數(shù)（２）對血管平滑肌具有 正性松弛作用 ，可使血管擴(kuò)張，降低外周阻力和肺動脈楔壓n 主要用于心衰時(shí)做 短時(shí)間的支持療法 ，尤其是對強(qiáng)心苷、利尿藥及血管擴(kuò)張藥反應(yīng)不佳的患者。不良反應(yīng)較多見 n 維司力農(nóng) （ vesnarinone)抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯216。排 Na+、水 →（減輕了心臟的前負(fù)荷）。排 Na+→ 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+↓→袢利尿劑 + 雷米普利（ ramipril）216。2.l ACEI應(yīng)用的主要目的是 減少死亡和住院 ； ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。n 腎功能異?；颊呤褂?ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好 （福辛普利、佐芬普利） ?！?不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫；無通過緩激肽誘導(dǎo)生成 NO與前列環(huán)素的心血管保護(hù)作用— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII，更完全阻斷 RAAS醛固酮受體拮抗劑（ aldosterone及醛固酮水平，減少病死率，降低心律失常發(fā)生率n 螺內(nèi)酯：男性乳腺增生等與性激素相關(guān)的副作用n 依普利酮：無與性激素相關(guān)的副作用硝基舒張血管藥硝普鈉（ sodium216。n 應(yīng)用：繼發(fā)于冠心病、高血壓病及舒張功能障礙的心衰，尤其是用其他藥物無效的病例舒張血管藥物的選擇1.小動脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。5.n 擴(kuò)張型心肌病者尤為適宜。通道 ，引起心肌細(xì)胞APD縮短，血管平滑肌細(xì)胞超極化，減少鈣內(nèi)流，擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管。n 急性心衰患者應(yīng)用左西孟旦可增加心排量、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。病例n 69歲男性患者，因慢性充血性心力衰竭就診。腎功能正常。n 繼發(fā)性高血壓， 約占 5%～ 10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。收縮壓 (mmHg)舒張壓 (mmHg)100109≥14090n 長期：血壓持續(xù)升高引起全身 細(xì)小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓進(jìn)一步加劇。BP140/90mmHg— 年輕高血壓病人： 2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥 :4．腎上腺素受體阻斷藥 直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。鉀通道開放藥：米諾地爾等?？蓸范?αmethyldopa可樂定 （氯壓定、二氯苯胺咪唑啉）n 降壓作用：舒張小動脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強(qiáng)降壓作用機(jī)制：激動 延腦 孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜 α2受體 ，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。用于高血壓伴潰瘍者更合適。與激動中樞 α2受體有關(guān)。n 停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，如血壓 ↑ ，心悸等。n 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。 對 α2受體的親和力僅是咪唑啉受體親和力的 1/401/200， 無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用 。 降壓效能略低于可樂定，不良反應(yīng)較少 reserpinen 胍乙啶 n 鎮(zhèn)靜、安定作用利血平（降壓靈）n 應(yīng)用：— 與其他藥物組成復(fù)方制劑（如：北京降壓 0號）治療輕中度高血壓n 不良反應(yīng)：— 常見有鼻塞、乏力、 胃酸分泌 ↑、 腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、 抑郁癥 等。β受體阻斷藥n 普萘洛爾 metoprololn 比索洛爾 atenololn 吲哚洛爾 nadololβ受體阻斷藥 ：作用機(jī)制1. 心臟 β1受體阻斷 心輸出量 ↓ 腎小球旁細(xì)胞分泌腎素 ↓ 血管擴(kuò)張，水鈉潴留 ↓ 遞質(zhì)釋放的正反饋?zhàn)饔?↓ 血壓 ↓→可降低病死率、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。β受體阻斷藥受體阻斷藥n 普萘洛爾 ：脂溶性非選擇性 β受體阻斷藥；受體阻斷藥；n 美托洛爾 ： 脂溶性選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥 ；可降低高；可降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對 2型糖尿病的高型糖尿病的高血壓患者也可應(yīng)用。不主張用臟的保護(hù)作用，不能減少心血管事發(fā)生率。 特拉唑嗪　 (terazosin)216?！?因不影響突觸前膜 α2受體， NA釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔靡廊淮嬖?，因此一?不增加心率和腎素活性 ；② 降壓時(shí) 對腎血流量影響不大(prazosin)n 應(yīng)用 適合伴有前列腺肥大的老年患者n 不良反應(yīng) 鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等dose作用持續(xù)24h， 首劑效應(yīng)較少見烏拉地爾n 阻斷 ?1受體；n 作用于中樞，激動 5HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)3.? 降壓作用迅速，持續(xù)時(shí)間長。心動過緩、體位性低血壓n 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳期。妊娠早期禁用（ ames試驗(yàn)陽性）硝普鈉n 臨床應(yīng)用：主要用于 高血壓危象 ，適用于伴有心力衰竭的高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時(shí)的控制性降壓以及難治性心衰。（二） 鈣通道阻滯藥Ⅰ 類：選擇性作用于 L型鈣通道 的藥物Ⅰ a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰ b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰ c類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于 T型鈣通道：米貝地爾作用于 N型鈣通道：芋螺毒素作用于 P型鈣通道：某些蜘蛛毒素Ⅲ 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪（二） 鈣通道阻滯藥n 硝苯地平 (洛活喜 )n 非洛地平 藥理作用作用特點(diǎn)n 降壓同時(shí)，不降低重要器官血流n 擴(kuò)張冠狀動脈 作用強(qiáng)，增加心臟血流量，對高血壓伴有冠心病者有益n 降低腎血管阻力 ，增加腎小球?yàn)V過率，對高血壓伴有糖尿病及缺血性腎病患者有益n 脂溶性高的藥物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪類）可改善 腦循環(huán)n 抑制血小板聚集 、增加紅細(xì)胞變形能力、降低血液粘滯度，改善組織血流n 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管壁肥厚 ，對缺血心肌有保護(hù)作用n 具有抗動脈粥樣硬化作用n 作用內(nèi)皮細(xì)胞釋放 NO，恢復(fù)受損的血管舒張功能二氫吡啶類藥物優(yōu)點(diǎn)216。 高鈉攝入、非類固醇類抗炎藥不影響降壓效果2