【正文】 脈楔壓n 主要用于心衰時做 短時間的支持療法 ，尤其是對強心苷、利尿藥及血管擴張藥反應不佳的患者。地高辛（ t1/2： 3336h）， ，經 67日達到穩(wěn)態(tài)β 受體激動藥CHF時 β受體的變化：— β受體發(fā)生向下調節(jié)— β受體與 Gs蛋白發(fā)生脫偶聯— 心肌細胞中 Gs與 Gi蛋白平衡失調， Gi蛋白增加β受體激動藥僅用于心率減慢、傳導阻滯及強心苷反應不佳或禁忌的患者n 多巴酚丁胺（ dobutamine） 3． 每日維持量療法：每日給予維持量，經 4～ 5個 t1/2，能使血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。心功能好轉后即可停藥、或于病因去除之后 23日停藥。(2)緩慢性心律失常：可選用阿托品治療。 年齡：老年人腎功能低下易發(fā)生地高辛中毒216。 血液的 pH影響216。 甲亢可降低敏感性216。 病理狀態(tài)：216。2．中毒的防治 明確中毒癥狀和 停藥指征 ，及時停藥：— 頻發(fā)室早、二聯律— 竇性心動過緩（ HR60/min）— 色覺異常強心苷 血藥濃度監(jiān)測 ：— 地高辛血藥濃度在 3ng/ml，洋地黃毒苷在 45ng/ml即可診斷為中毒2．中毒的防治 注意誘發(fā)中毒的因素 細胞內鉀 ↓→ 靜息膜電位負值變小 → 零相斜率 ↓→ 最大舒張電位水平負值變小，接近閾電位 →也可見房性、房室結性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫— Na+K+ATP酶 ↓→厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 — 興奮延髓催吐化學感受區(qū)，嚴重嘔吐易失鉀而引起中毒，注意補鉀（ 2）中樞神經系統(tǒng)反應：可見眩暈、頭痛、失眠、疲倦及譫妄等癥狀。n 隱匿性傳導 ：來自心房的沖動傳入房室結后，由于傳導衰減不能穿過房室結進入心室而隱沒在房室結中，留下了不應期，反而阻礙了沖動的傳遞治療某些心律失常⑵ 心房撲動：— 縮短心房的有效不應期，使 心房撲動轉為顫動 ，繼之減慢心室律；— 停用強心苷 后，相應地 延長了有效不應期 ，可使異位節(jié)律落入不應期而 停止折返 ，有可能恢復竇性節(jié)律。受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者 ，應用時采用小劑量維持量療法，不需要大劑量。或ARBn 不同病因的 CHF療效有差異 ATP酶，減少腎小管對 Na+的重吸收臨床應用治療 CHFn 可用于各種原因所致的心功能不全 中毒量提高交感神經活性 最大舒張電位水平 ↑→ 除極速率降低 → 最大舒張電位水平 ↑→ Na+K+ATP酶 ↓→ 房室結傳導性 ↓216。 細胞內鉀 ↓→ 強心苷中毒 最大舒張電位水平 ↑→ Na+K+ATP酶 ↓→ 強心苷中毒 → K+外流 ↑→治療量強心苷 →→ 心房肌靜息電位加大，傳導速度加快(2)減慢房室結傳導速度 → 心臟得以充分休息對傳導組織的影響(1)加快心房的傳導速度 →→ 冠脈灌流 ↑216。 心 舒張期延長 迷走神經活性 ↑→ 心率 ↓ 竇、弓感受器 心收縮力 ↑→action機制：(1)２、負性頻率作用negative（收縮期縮短，舒張期延長，改善靜脈淤血現象）（ 2）降低心肌耗氧量（影響因素：心肌收縮力、心率、室壁張力）（ 3）增加 衰竭心臟 的心輸出量作用機制n 與心肌細胞膜上強心苷受體 Na+K+ATP酶結合并抑制其活性 ，增加心肌細胞內 Ca2+量。action）對心臟具有直接的選擇性作用（ 1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮有力而敏捷： dp/dtmaxn 其余多以原形從腎臟排出體內過程藥物 吸收率 肝腸循環(huán)（ %）生物轉化（ %）腎排出（ % ）t1/2洋地黃毒苷90100 97 3070 10 57d地高辛 6085 30 510 6090 3336h毛花苷丙2040 5 極少 90100 33h毒毛花苷 K25 5 0 90100 1219h藥理作用（一）對心臟的作用正性肌力作用負性頻率作用對傳導組織的影響（二）對神經系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（一）、對心臟的作用正性肌力作用（ positive洋地黃毒苷主要在肝臟代謝；其余很少在體內代謝。3. 代謝 地高辛吸收比例波動大（ 20% ～ 80% ）。(strophanthin 注射： 毛花苷丙（ cedilanid,glycosides）216。一、強心苷類 g/d以下，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 級者限制在 2kg，表明有液體潴留或血容量不足。n 血容量管理， 每天飲水量應控制在 ～ — 心功能分級 Ⅰ ～ Ⅱ 級者，運動可由小強度逐漸增加到到 30分鐘 /天，一周 5～ 7天的運動強度；— Ⅲ ～ Ⅳ 級者若能耐受，可進行短時程的運動。 改善心肌肥厚 和使血管壁回縮的作用，提高心血管系統(tǒng)的順應性216。 糾正心衰 癥狀 ；提高運動耐力，提高生命質量、延長 存活時間216。 心肌 β1受體下調，從而導致對 β受體激動藥的敏感性下降216。 心房利鈉肽（ ANP）和 腦利鈉肽（ BNP） 分泌增多；216。 內皮素（ ET）增多；216。CHF時神經內分泌變化（ 3）216。CHF時神經內分泌變化（ 2）216。216。 交感神經系統(tǒng)激活252。側重對心衰癥狀的主觀性判斷 ,年病死率達 30％。? 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。年和 5d216。治療充血性心力衰竭的藥物Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure216。 CHF是心臟 泵血功能降低 ，以致在靜息或一般體力活動的情況下，不能有效將靜脈回流的血液充分排出以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。 慢性 CHF臨床上以 肺循環(huán)或體循環(huán)淤血 以及組織血液灌注不足為主要特征? 預后極差 ，住院病死率為 3％， 60病死率為 ％，3年病死率分別高達 30％和 60％。急性肺水腫患者的院內病死率為 12％， 1心衰分級紐約心臟協會 (NYHA)分級法n Ⅰ 級 ：日?；顒訜o癥狀，但超出日?；顒铀綍r出現癥狀n Ⅱ 級 ：日?；顒雍蟪霈F癥狀n Ⅲ 級 ：稍微活動后出現癥狀n Ⅳ 級 ：靜息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀n 主要反映了心衰患者 短期內的病情輕重變化 ,決定對治療的選擇。心功障礙(收縮功能 ↓ ，舒張功能 ↓ )輸出量 ↓神經激素 ↑(RAA↑ ， CA↑)鈉水貯留血容量 ↑靜脈淤血血管收縮阻抗 ↑順應性 ↓后負荷 ↑血管肥厚、重構心肌 β 1受體 ↓心收縮力 ↓順應性 ↓心肌肥大、重構回心血量 ↑前負荷 ↑CHF時心肌的功能變化CHF時神經內分泌變化（ 1）216。 短時的代償作用： 增強心肌收縮力而使心排出量增加；外周血管收縮，以維持動脈血壓和保持重要臟器的血流。 長期的活性增高的害處：? 外周阻力增高加重心臟后負荷， HR加快，耗氧量增加? 大劑量 CA對心臟有直接毒性。 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)（ RAAS）的激活：AngⅡ ：（ 1）收縮全身小動脈，提高外周阻力，增加心臟的后負荷；（ 2）促進醛固酮釋放，導致鈉水潴留；（ 3）對心臟及血管壁有促生長作用，致心肌及血管壁重構或肥厚。 精氨酸加壓素（ AVP）增多；216。 腫瘤壞死因子（ TNFα）增多；216。 血管內皮舒張因子（ EDRF， NO）減少CHF時心肌 β受體信號轉導的變化216。 β1受體與興奮性 Gs蛋白脫耦聯或減敏理想的治療心衰藥物的特點216。 正性 肌力 藥物最好兼有降低心肌 耗氧量 和適度降低 心臟負荷 的作用216。 不良反應少 ，使用方便，價格合理治療充血性心力衰竭藥物分類1. 正性肌力藥物：a) 強心苷類 ：地高辛等b) β 受體激動藥：c) 磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制藥2. 利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米等3. 舒張血管藥a) 血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等b) 硝基舒張血管藥：硝普鈉、有機硝酸鹽c) 肼屈嗪d) 鈣通道阻滯藥：氨氯地平4. β 受體阻斷藥 ：美托洛爾、卡維地洛n 適當的有氧運動 可以降低 CHF患者的死亡率和再次入院率，并能改善心力衰竭癥狀，提高患者的生活質量。— 若運動使心力衰竭癥狀加重，應臥床休息。L，可每天測體重，若 2天內的體重變化大于 2n 心功能 Ⅱ 級者 鈉鹽攝入量 應控制在 3g/d以下。（ cardiac 口服： 地高辛 (digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)216。西地蘭）、毒毛花苷 KK)體內過程1. 吸收 洋地黃毒苷口服吸收達 100% 。2. 分布 全身各種組織，腎、心及骨骼肌中濃度較高；可透過胎盤；分泌到乳汁中。4．排泄： n 洋地黃毒苷，多數從腎臟排出， 26% 進入 肝腸循環(huán) 。inotropic增大，心肌最大縮短速度Vmax加快。n 治療量抑制酶活性 20%~40% ， 正性肌力作用n 當酶活性抑制大于 40% 時，可能出現毒性反應，當達到或超過 60%~80% 時可產生明顯的毒性反應。chronotropic繼發(fā)于正性肌力作用 心搏出量 ↑→→(2)增加心肌對迷走神經的敏感性意義：216。→ 心舒張期延長 靜脈回流充分 緩解靜脈淤血216。強心苷 迷走神經 ↑ 迷走神經 ↑→ Ca2+內流 ↓→ 傳導性 ↓(3)降低竇房結自律性 治療量強心苷 迷走神經 ↑→ 自律性 ↓ST段下降，呈魚鉤狀； T波低平甚至倒置； QT間期縮短， PR間期延長對傳導組織和心肌電生理的影響216?！?細胞內鉀 ↓→ 竇房結自律性 ↑216?！?Na+K+ATP酶 ↓→ 最大舒張電位水平 ↑→ 提高浦氏纖維自律性、縮短有效不應期216。 細胞內鉀 ↓→ 自律性 ↑216。 動作電位振幅 ↓→ 有效不應期 ↓（二）對神經系統(tǒng)的影響治療量降低交感神經活性：（１）間接作用： 正性肌力作用，間接抑制交感神經活性（２）直接作用：可降低循環(huán)中 NA的濃度，抑制交感活性，改善 CHF的預后治療量增 加迷走神經活性降低 CHF患者血漿腎素活性，抑制過度激活的 RAAS。中毒劑量 可興奮延腦化學催吐感受區(qū)（ CTZ），可引起嘔吐（三）利尿作用（１）間接利尿作用： CHF時強心苷通過加強心肌收縮力，心排出量增多，腎血流增加（２）直接利尿作用：強心苷可抑制腎小管細胞 Na+K+n 缺點 :缺乏心肌正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙，對供氧及能量代謝無影響 （１） 伴有心房纖顫和心室率快 CHF療效最好（２）高血壓、瓣膜病、風濕性心臟病、冠心病所致低排血量的 CHF療效良好，（３）貧血、甲狀腺功能亢進及維生素 B1缺乏所致 能量產生障礙 的 CHF療效較差（４）伴有機械性阻塞的心功不全的 CHF，如縮窄性心包炎及嚴重二尖瓣狹窄者療效很差或無效（５）肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的 CHF療效比較差，且容易發(fā)生中毒n 不主張早期應用地高辛 ，不推薦應用于NYHA分級 Ⅰ 級患者，n 應用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心力衰竭的臨床狀況， 適用于已應用 ACEI、 β治療某些心律失常⑴ 心房纖顫： 抑制房室傳導，增加房室結中隱匿型傳導，減慢心室率，增加心排出量，改善循環(huán)障礙。⑶ 陣發(fā)性室上性心動過速： 增強迷走神經功能，降低心房的自律性不良反應與防治 1．強心苷的毒性反應：安全范圍小， 20%用藥者發(fā)生不良反應（ 1）胃腸道反應：最常見的早期中毒癥狀?？梢婞S視、綠視及視力不佳的癥狀（ 視覺障礙屬中毒先兆，是停藥的指征 ）不良反應與防治 (3)心臟反應：① 快速型心律失常：可引起室性早搏、 二聯律（ 33% ），屬中毒先兆，停藥的指征。 細胞內鉀 ↓→ 自律性↑— 遲后除極： Ca2+內流 → 心肌細胞膜對 Na+的通透性增加 → 短暫性低振幅去極電位 → 誘發(fā)異位節(jié)律不良反應與防治 (3)心臟反應：② 房室傳導阻滯— 提高迷走神經活性— Na+K+ATP酶 ↓→ 房室結傳導性 ↓③ 竇性心動過緩： 心率 60次 /分以下，中毒先兆，停藥的指征。216。 彌漫性心肌和傳導系統(tǒng)疾病、慢阻肺、急性心梗等能增加對強心苷的敏感性；216。 離子： 低血鉀、高血鈣、低血鎂216。 缺氧 ：促進心肌細胞缺鉀，降低強心苷中毒的閾值216。 合并用藥： 奎尼丁 可增加地 高辛的濃度；排鉀利尿藥 可致低血鉀而加重強心苷的毒性 ；維拉帕米 可抑制地高辛排泄，提高地高辛的血藥濃度； 擬腎上腺素藥 提高心肌自律性及強心苷敏感性中毒的治療(1)快速型心律失常：n靜脈滴注氯化鉀或苯妥英鈉；n對室性心律失常，如室性心動過速及心室顫動應選用利多卡因解救；n對極嚴重的地高辛中毒者可用地高辛抗體 Fab片段。用藥方法 1． 全效量法： 在短期內給予