【文章內(nèi)容簡介】 壓 Blood Pressure (mmHg) 危險因素和病史1 級SBP140～ 159或DBP90～ 99 2 級SBP160～ 179或DBP100～ 109 3 級SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ 無其它危險因素 低 危 中 危 高 危Ⅱ 1～ 2個危險因素 中 危 中 危 很高危Ⅲ ≥3 個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高 危 高 危 很高危Ⅳ 并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危注：低、中、高和極高危組，隨后注：低、中、高和極高危組，隨后 10年發(fā)生一種主要心血管事件的危險分別為年發(fā)生一種主要心血管事件的危險分別為15%, 15%~20%， 20%~30%和和 30%影響高血壓患者心血管預(yù)后的主要危險因素l 高血壓（１ ３級）l 年齡＞ 55（男性）；＞ 65歲（女性）l 吸煙l 糖耐量受損（餐后２ h血糖 ）和 /或空腹血糖受損（ ）l 血脂異常：總膽固醇 ≥＞ ＜　l 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬　發(fā)病年齡＜ 55（男性），＜ 65歲（女性））l 腹型肥胖（腰圍 ≥90（男性）， ≥85（女性））或肥胖（ BMI≥28kg/m2）l 血同型半胱氨酸升高（ ≥10mmol/L）Ｈ型高血壓是伴有高同型半胱氨酸的原發(fā)性高血壓高血壓病的病生理改變：n 早期：全身細(xì)小動脈平滑肌 張力增加 ，管腔變小， 血壓升高 。n 長期：血壓持續(xù)升高引起全身 細(xì)小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓進一步加劇。n 并發(fā)癥： 左心室肥厚、動脈硬化、小動脈痙攣和退變，引發(fā) 心、腦、腎等器官的損傷 ,導(dǎo)致冠心病、心力衰竭、腦中風(fēng)和腎功能不全和猝死等。高血壓治療n 藥物 控制血壓 ，— 普通高血壓病人： BP140/90mmHg— 年輕高血壓病人： BP130/80mmHg— 伴糖尿病和腎病病人： BP130/80mmHg— 老年病人： SBP150mmHg，如能耐受，還可進一步降低n 推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展， 減少腦、心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生， 最大限度降低心血管病死率和病殘率n 控制體重，合理膳食，適當(dāng)運動鍛煉高血壓治療n 控制體重，合理膳食，適當(dāng)運動鍛煉收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入 28控制體重 520/10kg不吸煙限制飲酒 24體育運動 49減輕精神壓力，保持心理平衡抗高血壓藥分類：（一）交感神經(jīng)阻滯藥1．中樞性降壓藥 :可樂定、莫索尼定等。2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥 :樟磺咪吩等。3．抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶等。4．腎上腺素受體阻斷藥 （ 1） β受體阻斷藥 ：普萘洛爾、美托洛爾等。（ 2） α受體阻斷藥 ：哌唑嗪等。（ 3） α和 β受體阻斷藥：卡維地洛、拉貝洛爾等。 抗高血壓藥分類：（二）血管擴張藥 1.直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。2.鈣通道阻斷藥 ：硝苯地平等。3.鉀通道開放藥：米諾地爾等。（三）影響血管緊張素 Ⅱ 形成和作用藥1． 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ：卡托普利等2． 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 ：氯沙坦等。3．腎素抑制藥：阿利吉倫等。（四） 利尿藥 如氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。常用抗高血壓藥一、交感神經(jīng)阻滯藥（一）中樞性抗高血壓藥可樂定 clonidine莫索尼定 moxonidineα甲基多巴 αmethyldopa可樂定 （氯壓定、二氯苯胺咪唑啉）n 降壓作用：舒張小動脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強降壓作用機制：激動 延腦 孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜 α2受體 ，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。激動 延腦 吻側(cè)端腹外側(cè)核 I1咪唑啉受體 ，抑制 NA的釋放，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降。激動 外周血管平滑肌 α2受體和咪唑啉受體 ，引起NA釋放的負(fù)反饋作用， NA釋放減少可樂定其他作用：n 抑制胃腸道的分泌和運動 用于高血壓伴潰瘍者更合適。n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用 與激動中樞 α2受體有關(guān)。臨床應(yīng)用：— 中度高血壓 ，尤其高血壓 伴潰瘍者 ，腎性高血壓。通常在其他降壓藥無效時應(yīng)用。靜脈滴注用于高血壓危象— 嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別診斷— 減少嗎啡成癮者戒斷癥狀不良反應(yīng)n 多見有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，n 久用可引起水鈉潴留（使腎血流量減少引起），合用利尿藥可對抗。n 停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進癥狀，如血壓 ↑ ，心悸等。α甲基多巴（甲多巴，愛道美）n 降壓作用與可樂定相似，降壓時伴有心率減慢、心輸出量減少。n 腎血管阻力降低明顯， 對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響。n 機制：在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為 α甲基去甲腎上腺素，激動血管運動中樞 突觸后膜 α2受體 ，使交感神經(jīng)傳出沖動減少，外周阻力降低而降壓。n 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。n 不良反應(yīng)較重 （溶血性貧血、粒細(xì)胞減少、肝臟損傷），現(xiàn)已少用。216。 選擇性激動中樞咪唑啉受體 ，降低外周交感活性216。 對 α2受體的親和力僅是咪唑啉受體親和力的 1/401/200， 無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用 。216。 抑制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，防治腎硬化。216。 降壓效能略低于可樂定，不良反應(yīng)較少 莫索尼定（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥n 降壓作用強大迅速n 作用廣泛，副作用多，維持時間短n 僅在重度高血壓或高血壓危象，或在麻醉中發(fā)揮控制性降壓作用（如腦外科和血管手術(shù)時）時使用。n 藥物常用的有： 美加明，樟磺咪芬（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥n 利血平 reserpinen 胍乙啶 guahidine利血平（降壓靈）n 降壓作用 — 緩慢、溫和而持久 ， 1周顯效， 23周高峰，停藥后可維持 34周?！?降壓時伴有心率減慢、心輸出量減少，水鈉潴留— 機制：與 囊泡膜上的胺泵長時間結(jié)合 ，使囊泡功能喪失，降低對 NA的再攝取，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭。n 鎮(zhèn)靜、安定作用利血平（降壓靈）n 應(yīng)用：— 與其他藥物組成復(fù)方制劑（如：北京降壓 0號）治療輕中度高血壓n 不良反應(yīng)：— 常見有鼻塞、乏力、 胃酸分泌 ↑、 腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、 抑郁癥 等。胍乙啶n 降壓作用 強大而持久 ，口服后 34天達高峰，停藥后持續(xù) 12周n 舒張阻力血管和容量血管，外周阻力 ↓↓，靜脈回心血量和心輸出量減少，同時伴有 重要臟器供血不足及水鈉潴留。n 無中樞抑制作用（不透過血腦屏障）n 機制：作為 假遞質(zhì) 被主動轉(zhuǎn)運至神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)，并代替 NA儲存于囊泡，使正常遞質(zhì)耗竭，并代替 NA被釋放胍乙啶n 應(yīng)用：用于 中、重度高血壓 及其他抗高血壓藥無效的嚴(yán)重高血壓患者n 不良反應(yīng) 體位性低血壓最常見，也有眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、水鈉潴留等癥狀。禁用于伴有嚴(yán)重動脈硬化及 心、腦、腎供血不足者 。（四）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥n 普萘洛爾 propranololn 美托洛爾 metoprololn 比索洛爾 bisoprololn 阿替洛爾 atenololn 吲哚洛爾 pindololn 納多洛爾 nadololβ受體阻斷藥 ：作用機制1. 心臟 β1受體阻斷 → 心率 ↓，心收縮力 ↓→ 心輸出量 ↓→ 血壓 ↓2. 腎小球旁細(xì)胞 β1受體阻斷 → 腎小球旁細(xì)胞分泌腎素 ↓→ 血管緊張素 ↓，醛固酮 ↓→ 血管擴張，水鈉潴留 ↓→ 血壓 ↓3. 交感神經(jīng)突觸前膜 β2受體阻斷 → 遞質(zhì)釋放的正反饋作用 ↓→ NA釋放 ↓→ 血壓 ↓4. 心血管 中樞 β受體阻斷 → 外周交感神經(jīng)張力 ↓→ 血壓 ↓β受體阻斷藥n 降壓作用顯效 快且強，持續(xù)時間長 。抑制 應(yīng)激和運動狀態(tài) 時的血壓急劇增高n 適用于各型高血壓。 對伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更好 。可降低病死率、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。n 與利尿藥合用可加強降壓作用。n 選擇性 β1受體阻斷藥 能降低血漿膽固醇水平，改善LDL顆粒的大小和密度，改善血管內(nèi)皮損害，減少膽固醇在動脈壁的積聚。β受體阻斷藥n 不良反應(yīng)：— 減慢心率— 阻斷血管的 β2受體，組織血流減少— 阻斷 β2受體，抑制胰島素釋放， 阻滯肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高 TG水平— 中樞癥狀：疲乏、頭痛、睡眠障礙、抑郁— 性功能障礙— 反跳現(xiàn)象：長期應(yīng)用該類藥物不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛，停藥前 10～ 14天宜逐步減量。β受體阻斷藥受體阻斷藥n 普萘洛爾 ：脂溶性非選擇性 β受體阻斷藥；受體阻斷藥；n 美托洛爾 ： 脂溶性選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥 ；可降低高；可降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對 2型糖尿病的高型糖尿病的高血壓患者也可應(yīng)用。血壓患者也可應(yīng)用。 倍他樂克（緩釋片）倍他樂克（緩釋片）n 比索洛爾： 強效 選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥n 阿替洛爾 ： 水溶性 選擇性 β１１ 受體阻斷藥；缺乏對心受體阻斷藥；缺乏對心臟的保護作用，不能減少心血管事發(fā)生率。不主張用臟的保護作用，不能減少心血管事發(fā)生率。不主張用于高血壓的治療于高血壓的治療2.α１ 受體阻斷藥216。 哌唑嗪　 (prazosin)216。 特拉唑嗪　 (terazosin)216。 多沙唑嗪　 (doxagosin)216。 烏拉地爾　 (urapidil)哌唑嗪 (prazosin)n 作用及機制 α1受體阻斷 → 小動脈、小靜脈擴張 → 血壓 ↓n 藥物特點：中等偏強降壓作用① 因不影響突觸前膜 α2受體， NA釋放的負(fù)反饋作用依然存在，因此一般 不增加心率和腎素活性 ；② 降壓時 對腎血流量影響不大③ 長期應(yīng)用可 改善脂類代謝 ，使 TG、 LDL、 VLDL均降低， HDL升高。④ 松弛膀胱頸及尿道平滑肌，減輕前列腺增生患者排尿困難哌唑嗪 (prazosin)n 應(yīng)用 輕、中度高血壓，對腎功能不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者無不良影響。適合伴有前列腺肥大的老年患者n 不良反應(yīng) 鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等首劑效應(yīng)（ firstdosephenomenon） 首次用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至?xí)炟?、意識消失，尤其在首劑大于 1mg時出現(xiàn)。避免方法：首劑減半；睡前服用特拉唑嗪n 口服吸收完全，生物利用度 90% 。作用持續(xù)24h， 首劑效應(yīng)較少見烏拉地爾n 阻斷 ?1受體；n 作用于中樞，激動 5HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)3.α、 β受體阻斷藥卡維地洛 （ carvedilol）l 阻斷 α1和 β受體，阻斷 β受體的作用強。高濃度具有鈣拮抗作用l 阻斷 α1受體，擴張血管，降低外周血管阻力l 阻斷 β受體，抑制腎素分泌，拮抗 RAAS。? 降壓作用迅速，持續(xù)時間長。對心功能、腎功能、血脂影響較少。? 抗氧化應(yīng)激作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，對糖脂代謝有益卡維地洛 應(yīng)用：n 適用于各型高血壓，可單獨用藥，也可與其他降壓藥合用。n 輕中度 CHF，合并應(yīng)用強心苷、利尿劑和 ACEI不良反應(yīng)：n 頭暈、頭痛、乏力。心動過緩、體位性低血壓n 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳期。二、血管擴張藥（一）直接舒張血管藥肼屈嗪 (hydralazine)n 直接 松弛小動脈 ，降低外周阻力而降壓；對靜脈無作用。n 反射性興奮交感神經(jīng)引起心率 ↑ ，心輸出量增多；直接促進 NA釋放，心收縮力 ↑ ；提高腎素活性，水鈉潴留n 應(yīng)用 中、重度高血壓，聯(lián)合用藥效果更好n 不良反應(yīng) 較多，有頭痛、頭暈、心悸、體位性低血壓、心動過速、心絞痛、代償性水鈉潴留等，長期使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴(yán)重者引起死亡。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。妊娠早期禁用（ ames試驗陽性）硝普鈉（ sodiumnitroprusside）n 藥理作用： 速效、強效、短效n 靜滴 30秒內(nèi)起效， 2分鐘內(nèi)可獲最大降壓效應(yīng)，停藥 5分鐘內(nèi)血壓回升。n 對 小動脈、小靜脈 及微靜脈均有擴張作用。n 臨床應(yīng)用：主要用于 高血壓危象 ，適用于伴有心力衰竭的高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時的控制性降壓以及難治性心衰。n 不良反應(yīng)：嘔吐、出汗、頭痛、心悸等。連續(xù)大劑量應(yīng)用，因血中的代謝產(chǎn)物 硫氰酸鹽過高而發(fā)生中毒 。甲狀腺功能低下。（二） 鈣通道阻滯藥Ⅰ 類：選擇性作用于 L型鈣通道 的藥物Ⅰ a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰ b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰ c類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于 T型鈣通道：米貝地爾作用于 N型鈣通道：芋螺毒素作用于 P型鈣通道：某些蜘蛛毒素Ⅲ 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪（二） 鈣通道阻滯藥n 硝苯地平 nifedipine(心痛定 )— 硝苯地平緩釋片（伲福達）— 硝苯地平控釋片（拜新同）n 氨