【文章內(nèi)容簡介】 49。)房室傳導(dǎo)阻滯（未安起博器） 心動(dòng)過緩或病竇綜合征（未安起博器） 顯著的低血鉀,第五十七頁，共一百二十三頁。,中毒的誘因(y242。uyīn)： 缺血、缺氧；低鉀；腎功不全；胺碘酮、異搏定、阿斯匹林影響地高辛的排泄.住院病人發(fā)生率1020%。 中毒表現(xiàn): 各種心律失常如室早，房室傳導(dǎo)阻滯。 消化系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,第五十八頁，共一百二十三頁。,中毒處理(chǔlǐ) 停藥（洋地黃和排鉀利尿劑藥） 補(bǔ)鉀 利多卡因/苯妥英鈉（總量〈300mg） 阿托品 一般不需按起搏器 禁用電復(fù)律,第五十九頁，共一百二十三頁。,心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑） 正性肌力藥（地高辛、非洋地黃） 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪） 神經(jīng)(sh233。njīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,第六十頁，共一百二十三頁。,擬交感(jiāo ɡǎn)胺 兒茶酚胺 223。激動(dòng)劑 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) Enoximone,米力農(nóng) Piroximone,非洋地黃類正性肌力(jī l236。)藥物,,,第六十一頁，共一百二十三頁。,,223。受體激動(dòng)劑的分類(fēn l232。i),223。 1 激動(dòng)劑 增加心肌(xīnjī)收縮力 多巴酚丁胺 Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol,混合(h249。nh233。),多巴胺,第六十二頁，共一百二十三頁。,非洋地黃類正性肌力(jī l236。)藥物的評(píng)價(jià),可能(kěn233。ng)增加病死率 小劑量較安全 僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療,,第六十三頁，共一百二十三頁。,非洋地黃類正性肌力(jī l236。)藥物,由于缺乏療效(li225。oxi224。o)方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。 長期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險(xiǎn)。有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長期靜脈給藥是值得的。,第六十四頁，共一百二十三頁。,心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑） 正性肌力藥（地高辛、非洋地黃） 血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪） 神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,第六十五頁，共一百二十三頁。,靜脈擴(kuò)張(ku242。zhāng)作用,動(dòng)靜脈均擴(kuò)張(ku242。zhāng) 鈣拮抗劑 a阻滯劑 ACEI ARB 鉀通道激活劑 硝普鈉,靜脈(j236。ngm224。i)為主 硝酸酯,動(dòng)脈為主 肼苯達(dá)嗪,血管擴(kuò)張劑的分類,動(dòng)脈擴(kuò)張作用,第六十六頁，共一百二十三頁。,1 擴(kuò)張靜脈(j236。ngm224。i) 前負(fù)荷 2 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 心肌灌注 3 擴(kuò)張動(dòng)脈 后負(fù)荷 4 其它,肺充血 心室(xīnsh236。)大小 室壁張力,硝酸(xiāo suān)酯的血流動(dòng)力學(xué)作用,,,第六十七頁，共一百二十三頁。,20 mg / 8h,4周,運(yùn)動(dòng)(y249。nd242。ng)時(shí)間, 秒,5 單硝酸異山梨(shān l237。)酯,Jansen W et al Med Welt 1982。33:1756,硝酸(xiāo suān)酯對(duì)心功能的影響,治療前,首劑,,267,384,392,**,**,n=24,第六十八頁，共一百二十三頁。,0.6,病死率,0,安慰劑 (n=273) 哌唑嗪 (n=183) 肼苯達(dá)嗪+ 5單硝 (n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,VHefT1 N Engl J Med 1986。314:1547,硝酸(xiāo suān)酯對(duì)生存率的影響,0,6,12,18,24,30,36,42,第六十九頁，共一百二十三頁。,“ 長期給藥過程(gu242。ch233。ng)中藥物作用減小“,硝酸(xiāo suān)酯的耐受性,第七十頁，共一百二十三頁。,硝酸(xiāo suān)酯的禁忌證,對(duì)硝酸酯有過敏史 低血壓( 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈壓減低(jiǎndī) 妊娠早期,慎用:,縮窄性心包炎 顱內(nèi)高壓(gāoyā) 肥厚型心肌病,第七十一頁，共一百二十三頁。,硝酸(xiāo suān)酯的臨床應(yīng)用,肺充血 呼吸困難和陣發(fā)性夜間(y232。 jiān)呼吸困難 充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水腫,,第七十二頁，共一百二十三頁。,硝酸酯和肼苯達(dá)嗪 對(duì)慢性(m224。n x236。ng)心衰的治療指征（1）,幾乎沒有什么證據(jù)(zh232。ngj249。)支持在心力衰竭的治療中單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯或肼苯達(dá)嗪。,對(duì)不能耐受ACEI者，特別是服用ACEI后產(chǎn)生低血壓或腎功能不全者，這兩種血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用(y236。ngy242。ng)是合適的(但還缺少資料證實(shí))。,第七十三頁，共一百二十三頁。,心力衰竭的藥物(y224。ow249。)治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑） 正性肌力藥（地高辛、非洋地黃） 血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪） 神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,第七十四頁，共一百二十三頁。,血管(xu232。guǎn)收縮,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張,血管(xu232。guǎn)緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,抑制劑,醛固酮,交感神經(jīng),血管加壓素,前列腺素,tPA,血管緊張素 II,緩激肽,ACEI的作用機(jī)理,A.C.E.,第七十五頁，共一百二十三頁。,ACEI血流動(dòng)力學(xué)作用(zu242。y242。ng),擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈 外周血管阻力(zǔl236。)和血壓 心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力 不改變心率/心肌收縮力,,第七十六頁，共一百二十三頁。,ACEI對(duì)心衰治療(zh236。li225。o)的益處,抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展 生存率 住院率 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素(jī s249。) 的激活作用或反射性心動(dòng)過速。 無耐受性,,第七十七頁，共一百二十三頁。,75,95,不需增加(zēngjiā)其 它治療者的 百分?jǐn)?shù)(%),Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993。22:1557,ACEI改善(gǎish224。n)癥狀（心功能）的作用,繼續(xù)(j236。x249。) Quinapril 治療 n=114,停止 Quinapril， 改用安慰劑 n=110,p0.001,100,90,85,80,周,NYHA IIIII,,,,,,16,第七十八頁，共一百二十三頁。,安慰劑,依那普利,12,11,10,9,8,7,6,5,死亡(sǐw225。ng)概率,月,0.1,0.8,0,0.2,0.3,0.7,0.4,0.5,0.6,p 0.001,p 0.002,CONSENSUS N Engl J Med 1987。316:1429,ACEI 對(duì)生存率的影響(yǐngxiǎng),4,3,2,1,0,第七十九頁，共一百二十三頁。,50,40,30,20,10,0,月,0,6,12,p = 0.30,24,18,30,36,42,48,依那普利 n=2111,安慰劑 n=2117,SOLVD (預(yù)防(y249。f225。ng)) N Engl J Med 1992。327:685,% 病死率,ACEI 對(duì)生存率的影響(yǐngxiǎng),n = 4228 無心衰癥狀(zh232。ngzhu224。ng) EF 35,第八十頁，共一百二十三頁。,,月,0,6,12,p = 0.0036,% 病死率,24,18,30,36,42,48,依那普利 n=1285,安慰劑 n=1284,SOLVD (治療(zh236。li225。o)) N Engl J M 1991。325:293,ACEI 對(duì)生存率的影響(yǐngxiǎng),n = 2589 CHF NYHA IIIII EF 35,第八十一頁，共一百二十三頁。,病死率 %,4,SAVE N Engl J Med 1992。32