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正文內(nèi)容

02心力衰竭-01慢性心力衰竭(編輯修改稿)

2024-11-18 23:45 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 1)休息: ①控制體力活動,避免精神刺激,降低心臟的負荷,有利于心功能的恢復(fù)。 ②但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞,同時也使消化功能減低,肌肉萎縮。因此,應(yīng)鼓勵心衰患者主動運動,根據(jù)病情輕重不同,從床邊小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運動,如散步等。 (2)控制鈉鹽攝入:心衰患者血容量增加,且體內(nèi)水鈉潴留,因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀,但應(yīng)注意在應(yīng)用強效排鈉利尿劑時,過分嚴格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。,3.藥物治療 (1)利尿劑的應(yīng)用: 利尿劑在心力衰竭治療藥理作用及用藥原則 ①藥理作用:利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物,通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷,對緩解淤血癥狀,減輕水腫有十分顯著的效果。 ②用藥原則 :對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持,水腫消失后,應(yīng)以最小劑量(如氫氯噻嗪25mg,隔日1次)無限期使用,這種用法不必加用鉀鹽。但是不能將利尿劑作單一治療。,1)噻嗪類利尿劑: 2噻嗪類利尿劑的應(yīng)用 ⑴藥理:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表,作用于腎遠曲小管,抑制鈉的再吸收。由于鈉鉀交換機制也使鉀的吸收降低。 ⑵適應(yīng)癥:噻嗪類為中效利尿劑,輕度心力衰竭可首選此藥, ⑶用量:開始25mg每日1次,逐漸加量。對較重的患者用量可增至每日75~100mg分2~3次服用, ⑷副作用及注意事項: ①用藥時應(yīng)同時補充鉀鹽,否則可因低血鉀導(dǎo)致各種心律失常。 ②噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄,引起高尿酸血癥,長期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝,應(yīng)注意監(jiān)測。,2)袢利尿劑: 2袢利尿劑的應(yīng)用 ①藥理:以呋塞米(速尿)為代表,作用于Henle袢的升支,在排鈉的同時也排鉀,為強效利尿劑。 ②用法與用量:口服用20mg,2~4小時達高峰。對重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用靜脈注射,每次用量100mg,每日2次。更大劑量不能收到更好的利尿效果。 ③副作用:低血鉀是這類利尿劑的主要副作用,必須注意補鉀。,3)保鉀利尿劑: 2常見保鉀利尿劑及其應(yīng)用? ⑴螺內(nèi)酯(安體舒通): ①藥理:作用于腎遠曲小管,干擾醛固酮的作用,使鉀離子吸收增加,同時排鈉利尿,但利尿效果不強。 ②用法用量:在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失,一般用20mg,每日3次。 ⑵氨苯蝶啶: ①藥理:直接作用于腎遠曲小管,排鈉保鉀,利尿作用不強。 ②用法用量:常與排鉀利尿劑合用,起到保鉀作用,一般50~100mg,每日2次。 ⑶阿米洛利: ①藥理:作用機制與氨苯蝶啶相似,利尿作用較強而保鉀作用較弱, ②用法用量:可單獨用于輕型心衰的患者,5~10mg,每日2次。 ⑷副作用:保鉀利尿劑,可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時,發(fā)生高血鉀的可能性較小。,2應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的常見電解質(zhì)紊亂及處理 ⑴電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用,特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴重后果,應(yīng)注意監(jiān)測。 ⑵血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強的保鉀作用,與不同類型利尿劑合用時應(yīng)特別注意監(jiān)測血鉀變化。 ⑶對于血鈉過低者應(yīng)謹慎區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足。. ①血液稀釋者常為難治性水腫,患者水鈉均有潴留,而水的潴留更多?;颊吣蛏俣戎氐?,嚴重者可出現(xiàn)水中毒,可試用糖皮質(zhì)激素。 ②體內(nèi)鈉不足多因利尿過度所致,患者血容量減低,尿少而比重高,此時應(yīng)給以高滲鹽水補充鈉鹽。,(2)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑: 1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑: 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于心力衰竭時,其主要作用機制為: ①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS),除對循環(huán)RAS的抑制可達到擴張血管,抑制交感神經(jīng)興奮性的作用,更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制,在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。 ②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多,同時亦有抗組織增生的作用。 ③總之,通過ACE抑制劑除了發(fā)揮擴管作用改善心衰時的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀外,更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)體液的不利影響,限制心肌、小血管的重塑,以達到維護心肌的功能,推遲充血性心力衰竭的進展,降低遠期死亡率的目的。 2ACE抑制劑應(yīng)用前景? 近年來國外已有不少大規(guī)模臨床試驗均證明即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACE抑制劑可以明顯改善遠期預(yù)后,降低死亡率。提早對心力衰竭進行治療,從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時,即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進展。,ACE抑制劑目前種類很多,各種ACE抑制劑藥理學(xué)的差別如組織選擇性、ACE結(jié)合部位不同等,對臨床應(yīng)用影響不大,均可選用。 2ACE抑制劑的應(yīng)用 ⑴用法:長效制劑每日用藥1次可提高患者的依從性。 ⑵常用藥物及用量: 卡托普利:為最早用于臨床的含巰基的ACE抑制劑,用量為12.5~25mg每日2次; 貝那普利:半衰期較長并有1/3經(jīng)肝臟排泄,對有早期腎功損害者較適用,用量為5~10mg每日1次; 培哚普利:亦為長半衰期制劑可每日用1次2~4mg。 其他尚有咪達普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。 ⑶重癥心衰用法:對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量,至慢性期長期維持終生用藥。 ⑷ACE抑制劑的副作用:有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。 ⑸禁忌癥: ①臨床上無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。 ②雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(>225μmol/L)、高血鉀(>5.5mmol/L)及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。,2)血管緊張素受體阻滯劑: 2血管緊張素受體阻滯劑? ①效果:血管緊張素受體阻滯劑(ARBs),其阻斷RAS的效應(yīng)與ACE抑制劑相同甚至更完全,但缺少抑制緩激肽降解作用,其治療心力衰竭的臨床對照研究的經(jīng)驗尚不及ACE抑制劑。 ②適應(yīng)癥:當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs,如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。 ③副作用:與ACE抑制劑相關(guān)的副作用,除干咳外均可見于應(yīng)用ARBs時,用藥的注意事項也類同。,3)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用: 2醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用? ①作用:螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥,在心衰治療中的應(yīng)用已有較長的歷史。近年來的大樣本臨床研究證明小劑量(亞利尿劑量,20mg1~2次/日)的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng),對抑制心血管
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