治療充血性心力衰竭的藥物及其進(jìn)展(編輯修改稿)
2025-02-12 14:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 于失活態(tài)；此態(tài)抑制 βAR激酶對受體的磷酸化，使 βAR密度上調(diào)，恢復(fù)心衰者 βAR的敏感性，而卡維地洛的這一特性較弱。 對心率的影響 ? 美托洛爾可劑量依賴性的減慢靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，抑制夜間褪黑素的釋放，而卡維地洛對靜息時(shí)的心率影響較小。 ? （此與其阻斷 α受體后反射性興奮交感神經(jīng)可能有關(guān)）。 ? 而在交感張力較高時(shí)如運(yùn)動(dòng)及心衰者，它 ? 能劑量依賴性地減慢心率，對夜間褪黑素 ? 的釋放也無影響，故不良反應(yīng)相對較小。 卡維地洛可明顯減少活性腎素的分泌 ， ? 心衰者在全程使用 ACE抑制藥的同時(shí)加用卡維地洛，可見活性腎素的分泌明顯減少（ p=） , ACE活性也有降低的趨勢（ p=），與之相比較，對照組 ACE的活性則有升高傾向。提示卡維地洛可防止長期單用 ACE抑制藥后所產(chǎn)生的 ACE“逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中 ACE水平的升高）；也可進(jìn)一步增強(qiáng) ACE抑制藥對 RAS上游部位的抑制作用。 利尿藥 ? 利尿藥是心衰傳統(tǒng)治療藥之一。 ? 低、中、高效能的利尿藥均可治療 ? 心衰，常與 ACE抑制藥和 β受體阻 ? 斷藥合用。其中托拉塞米更具特點(diǎn)， 托拉塞米的優(yōu)點(diǎn) ? t1/2較長，生物利用度較高為 76～ 96％，且吸收不受藥物的影響。其利鈉利尿活性是呋塞米的 8倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米；還能抑制 Ang II 的收縮血管和促生長作用。體外實(shí)驗(yàn)證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細(xì)胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴(yán)重心衰者病死率的原因 。 利尿與利水的不同意義 ? 除螺內(nèi)酯外均為排鹽利尿藥（利鹽藥），即它們原始抑 Na+再吸收而后排水，排水是繼發(fā)于排鈉所致。它們在緩解心衰的容量超負(fù)荷和充血癥狀的同時(shí)，常伴有 RAS和交感神經(jīng)的激活、并降低腎小球?yàn)V過率；對低鈉者（ Na+低滲透性）少效，甚至進(jìn) 一步促其低鈉。在此情況下，袢利尿藥將使電解質(zhì)障礙進(jìn)一步惡化 利水藥 ? 其原始作用是促水排泄，能留電解質(zhì)而排 水。如精氨酸加壓素（ AVP）受體阻斷劑 能留電解質(zhì)而排水，此有助于機(jī)體動(dòng)員過多 體液，又增加血 Na+ 的滲透性，此類藥物又 稱利水藥（ aquaretics），它可能是治療低 血 Na+ 癥的有效藥。 ? AVP為一肽類激素，它通過激活 V1a、 V2 受體 ? 而調(diào)節(jié)各種生理過程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力 ? 及心血管的收縮性。 AVP具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、增強(qiáng) NE、 Ang II及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一。心衰患者血中 AVP的水平隨病情嚴(yán)重程度而增加，短期應(yīng)用 AVP受體阻斷劑 tolvaptan、 conivaptan能改善心衰患者的 ? 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥 。 conivaptan ? 其中口服有效的 V1a、 V2 受體拮抗劑－conivaptan，對心衰患者， ? 能增加水的排出和血漿滲透壓，擴(kuò)張血管，降低肺楔壓，改進(jìn)左室功能，正在進(jìn)行的 III期臨床試驗(yàn)將評價(jià)其對心衰的作用。 強(qiáng)心苷 ? 目前，常用的強(qiáng)心苷是地高辛，其久用不衰的原因，是因?yàn)槠湔∽饔幂^弱，并具有多種正肌以外的作用，即對神經(jīng)激素的調(diào)節(jié)作用。 強(qiáng)心苷的作用 ? 正性肌力作用 其正肌作用有三種模式 ? ⑴抑制心肌細(xì)胞膜上 Na+K+ATP酶，使胞內(nèi) Na+ 一過性 ? 增加，繼而通過 Na＋ /Ca2＋ 交換而使胞內(nèi)鈣增加，再通過 ? 肌質(zhì)網(wǎng)的 CaATP酶（ SERCA）使較多的 Ca2＋ 貯存在肌 ? 質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，當(dāng)除極時(shí)， Ca2+釋放而使心收縮力增加； Na+ ? K+ATP酶受抑后，也可通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)激活 MAPK， ? 增加胞內(nèi) Ca2+。 ? ⑵ 通過增加與利諾丁受體（ ryanodine receptor, RyR）的相互作用（增加 RyR單通道活性），增加肌質(zhì)網(wǎng)釋鈣； ? ⑶通過誘導(dǎo)鈉通道的一種滑動(dòng)模式傳導(dǎo)（ slipmode conduction， SOC），允許 Ca2＋ 通過鈉通道進(jìn)入胞內(nèi)， 強(qiáng)心苷的作用 非正肌作用：心衰時(shí)，心外 Na+K+ATP酶活性高。 ? 強(qiáng)心苷也抑制心外 Na+K+ATP酶，如恢復(fù)心衰患者竇弓壓力感受器的敏感性；直接抑制交感神經(jīng)、增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，自律性下降而減慢心率，改善心衰癥狀。地高辛
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