【正文】 ，亦可形成新的血管壁常用鈣通道阻滯藥n 第二代二氫吡啶類：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平— 血管平滑肌的選擇性更強— 突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性舒張腦血管，對外周血管作用較弱— 長效制劑（氨氯地平、拉西地平），顯效緩慢，降壓平穩(wěn)，可避免快速降壓所致的交感神經(jīng)活性增強— 抗動脈粥樣硬化作用更強（三） ATP敏感性鉀通道開發(fā)藥米諾地爾 (minoxidil)n 機制： ATP敏感性鉀通道（ KATP）開放 高鈉攝入、非類固醇類抗炎藥不影響降壓效果216。 對老年人降壓效果較好，明顯降低 SBP，降低死亡率、卒中發(fā)生率和心梗發(fā)生率216。藥理作用作用特點n 降壓同時，不降低重要器官血流n 擴張冠狀動脈 作用強，增加心臟血流量，對高血壓伴有冠心病者有益n 降低腎血管阻力 ，增加腎小球濾過率，對高血壓伴有糖尿病及缺血性腎病患者有益n 脂溶性高的藥物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪類）可改善 腦循環(huán)n 抑制血小板聚集 、增加紅細胞變形能力、降低血液粘滯度，改善組織血流n 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管壁肥厚 ，對缺血心肌有保護作用n 具有抗動脈粥樣硬化作用n 作用內(nèi)皮細胞釋放 NO，恢復(fù)受損的血管舒張功能二氫吡啶類藥物優(yōu)點216。nitrendipinen 尼卡地平 (洛活喜 )n 非洛地平 (心痛定 )— 硝苯地平緩釋片（伲福達）— 硝苯地平控釋片（拜新同）n 氨氯地平 （二） 鈣通道阻滯藥Ⅰ 類：選擇性作用于 L型鈣通道 的藥物Ⅰ a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰ b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰ c類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于 T型鈣通道：米貝地爾作用于 N型鈣通道：芋螺毒素作用于 P型鈣通道：某些蜘蛛毒素Ⅲ 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪（二） 鈣通道阻滯藥n 硝苯地平 連續(xù)大劑量應(yīng)用，因血中的代謝產(chǎn)物 硫氰酸鹽過高而發(fā)生中毒 。n 臨床應(yīng)用：主要用于 高血壓危象 ，適用于伴有心力衰竭的高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時的控制性降壓以及難治性心衰。nitroprusside）n 藥理作用： 速效、強效、短效n 靜滴 30秒內(nèi)起效， 2分鐘內(nèi)可獲最大降壓效應(yīng)，停藥 5分鐘內(nèi)血壓回升。妊娠早期禁用（ ames試驗陽性）硝普鈉n 反射性興奮交感神經(jīng)引起心率 ↑ ，心輸出量增多；直接促進 NA釋放，心收縮力 ↑ ；提高腎素活性，水鈉潴留n 應(yīng)用 中、重度高血壓，聯(lián)合用藥效果更好n 不良反應(yīng) 較多，有頭痛、頭暈、心悸、體位性低血壓、心動過速、心絞痛、代償性水鈉潴留等，長期使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴重者引起死亡。心動過緩、體位性低血壓n 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳期。? 抗氧化應(yīng)激作用，改善內(nèi)皮細胞功能，對糖脂代謝有益卡維地洛 應(yīng)用：n 適用于各型高血壓，可單獨用藥，也可與其他降壓藥合用。? 降壓作用迅速，持續(xù)時間長。（ carvedilol）l 阻斷 α1和 β受體，阻斷 β受體的作用強。作用持續(xù)24h， 首劑效應(yīng)較少見烏拉地爾n 阻斷 ?1受體；n 作用于中樞，激動 5HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)3.首次用藥后出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至?xí)炟?、意識消失，尤其在首劑大于 1mg時出現(xiàn)。dose鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等適合伴有前列腺肥大的老年患者n 不良反應(yīng) (prazosin)n 應(yīng)用 ② 降壓時 對腎血流量影響不大① 因不影響突觸前膜 α2受體， NA釋放的負反饋作用依然存在，因此一般 不增加心率和腎素活性 ；→→ 烏拉地爾　 (urapidil)哌唑嗪 特拉唑嗪　 (terazosin)216。α１ 受體阻斷藥216。不主張用臟的保護作用，不能減少心血管事發(fā)生率。 倍他樂克（緩釋片）倍他樂克（緩釋片）n 比索洛爾： 強效 選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥n 阿替洛爾 ： β受體阻斷藥受體阻斷藥n 普萘洛爾 ：脂溶性非選擇性 β受體阻斷藥；受體阻斷藥；n 美托洛爾 ： 脂溶性選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥 ；可降低高；可降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對 2型糖尿病的高型糖尿病的高血壓患者也可應(yīng)用。n 選擇性 β1受體阻斷藥 能降低血漿膽固醇水平，改善LDL顆粒的大小和密度，改善血管內(nèi)皮損害，減少膽固醇在動脈壁的積聚?？山档筒∷缆省⒛X卒中和心力衰竭的發(fā)生率。抑制 應(yīng)激和運動狀態(tài) 時的血壓急劇增高n 適用于各型高血壓?！?血壓 ↓ NA釋放 ↓ 遞質(zhì)釋放的正反饋作用 ↓ 血壓 ↓3. 交感神經(jīng)突觸前膜 β2受體阻斷 血管擴張，水鈉潴留 ↓ 血管緊張素 ↓，醛固酮 ↓ 腎小球旁細胞分泌腎素 ↓ 血壓 ↓2. 腎小球旁細胞 β1受體阻斷 心輸出量 ↓ 心率 ↓，心收縮力 ↓nadololβ受體阻斷藥 ：作用機制1. 心臟 β1受體阻斷 pindololn 納多洛爾 atenololn 吲哚洛爾 bisoprololn 阿替洛爾 metoprololn 比索洛爾 propranololn 美托洛爾 β受體阻斷藥n 普萘洛爾 禁用于伴有嚴重動脈硬化及 心、腦、腎供血不足者 。n 無中樞抑制作用（不透過血腦屏障）n 機制：作為 假遞質(zhì) 被主動轉(zhuǎn)運至神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)，并代替 NA儲存于囊泡，使正常遞質(zhì)耗竭，并代替 NA被釋放胍乙啶n 應(yīng)用：用于 中、重度高血壓 及其他抗高血壓藥無效的嚴重高血壓患者n 不良反應(yīng) n 鎮(zhèn)靜、安定作用利血平（降壓靈）n 應(yīng)用：— 與其他藥物組成復(fù)方制劑（如：北京降壓 0號）治療輕中度高血壓n 不良反應(yīng)：— 常見有鼻塞、乏力、 胃酸分泌 ↑、 腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、 抑郁癥 等。guahidine利血平（降壓靈）n 降壓作用 — 緩慢、溫和而持久 ， 1周顯效， 23周高峰，停藥后可維持 34周。reserpinen 胍乙啶 n 藥物常用的有： 美加明，樟磺咪芬（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥n 利血平 降壓效能略低于可樂定，不良反應(yīng)較少 抑制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，防治腎硬化。 對 α2受體的親和力僅是咪唑啉受體親和力的 1/401/200， 無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用 。216。n 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。n 腎血管阻力降低明顯， 對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響。n 停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進癥狀，如血壓 ↑ ，心悸等。通常在其他降壓藥無效時應(yīng)用。與激動中樞 α2受體有關(guān)。用于高血壓伴潰瘍者更合適。激動 外周血管平滑肌 α2受體和咪唑啉受體 ，引起NA釋放的負反饋作用， NA釋放減少可樂定其他作用：n 抑制胃腸道的分泌和運動 機制：激動 延腦 孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜 α2受體 ，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。αmethyldopa可樂定 （氯壓定、二氯苯胺咪唑啉）n 降壓作用：舒張小動脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強降壓作用可樂定 3．腎素抑制藥：阿利吉倫等。鉀通道開放藥：米諾地爾等。鈣通道阻斷藥 ：硝苯地平等。直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。 （ 2） α受體阻斷藥 ：哌唑嗪等。4．腎上腺素受體阻斷藥 樟磺咪吩等。2．神經(jīng)節(jié)阻斷藥 :BP130/80mmHg— 伴糖尿病和腎病病人： BP140/90mmHg— 年輕高血壓病人： 高血壓治療n 藥物 控制血壓 ，— 普通高血壓病人： n 長期：血壓持續(xù)升高引起全身 細小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓進一步加劇。　l 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬　發(fā)病年齡＜ 55（男性），＜ 65歲（女性））l 腹型肥胖（腰圍 ≥90（男性）， ≥85（女性））或肥胖（ BMI≥28kg/m2）l 血同型半胱氨酸升高（ ≥10mmol/L）90140149≥140≥110≥18010010990941401591級高血壓 (“輕度 ”)80理想血壓 舒張壓 (mmHg)收縮壓 (mmHg)類別 n 繼發(fā)性高血壓， 約占 5%～ 10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變，嗜鉻細胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。醫(yī)生決定讓患者加服地高辛。腎功能正常。同時患有高血壓和II型糖尿病。病例n 69歲男性患者，因慢性充血性心力衰竭就診。5d內(nèi)病死率，并不能改善急性失代償性心力衰竭患者的半年生存率。n 急性心衰患者應(yīng)用左西孟旦可增加心排量、降低肺毛細血管楔嵌壓等。PDE)通道 ，引起心肌細胞APD縮短，血管平滑肌細胞超極化，減少鈣內(nèi)流，擴張冠狀動脈和外周血管。n 改善癥狀，降低住院率，降低輕到中度心衰患者的死亡率，降低猝死率（ 4144% ）左西孟旦（悅文）n 鈣增敏劑 ，不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白 C促進心肌收縮；n 開放心肌細胞和血管平滑肌細胞 KATn 擴張型心肌病者尤為適宜。5.對心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合對心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合并使用肼屈嗪和硝酸酯類。小動脈的藥物，如肼屈嗪、哌唑嗪等。對肺靜脈壓明顯升高、肺瘀血癥狀明顯者應(yīng)選用擴張對肺靜脈壓明顯升高、肺瘀血癥狀明顯者應(yīng)選用擴張靜脈為主的藥物，靜脈為主的藥物，3.n 應(yīng)用：繼發(fā)于冠心病、高血壓病及舒張功能障礙的心衰，尤其是用其他藥物無效的病例舒張血管藥物的選擇1. 降低腎血管阻力增加 腎血流 ，可選擇用于腎功不全并不能耐受 ACEI的患者鈣通道阻滯劑① 鈣通道阻滯藥擴張外周動脈作用強，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負荷，改善CHF的血流動力學(xué)障礙；② 具有降壓和擴冠作用，可對抗心肌缺血；③ 改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。216。dinitrate）n 舒張靜脈，增加靜脈容量，n 降低肺和系統(tǒng)血管的阻力n 選擇性舒張心外膜的冠狀血管，在缺血性心肌病時增加冠脈血流而提高其心室的收縮和舒張功能，解除心衰癥狀肼屈嗪（ hydralazine）216。及醛固酮水平，減少病死率，降低心律失常發(fā)生率n 螺內(nèi)酯：男性乳腺增生等與性激素相關(guān)的副作用n 依普利酮：無與性激素相關(guān)的副作用硝基舒張血管藥硝普鈉（ sodiumescape）臨床應(yīng)用n CHF：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用 AA可降低死亡率；單用作用較弱。— 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫；無通過緩激肽誘導(dǎo)生成 NO與前列環(huán)素的心血管保護作用— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII，更完全阻斷 RAAS醛固酮受體拮抗劑（ aldosterone AngII介導(dǎo)的所有病理和生理功能n AT2受體：腎上腺髓質(zhì)、腦n AT AT4受體n AT1受體阻斷藥： 坎地沙坦（ candesartan），依普沙坦（ eprosartan），伊貝沙坦（ irbesartan），氯沙坦（ losartan），纈沙坦（ valsartan）奧美沙坦（olmesartan），替米沙坦（ telmisartan）。n 腎功能異?；颊呤褂?ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好 （福辛普利、佐芬普利） 。死亡或心力衰竭惡化住院的合計發(fā)生率降低 35％ l ACEI應(yīng)用的主要目的是 減少死亡和住院 ； ACEI不能明顯改善癥狀，或在治療數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀改善。n 逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高血管的順應(yīng)性。2.減少 AngⅡ 和醛固酮的生成，抑制緩激肽降解，舒張小動脈和小靜脈，降低心臟前后負荷，增加水鹽排泄而減少血容量。抑制血液循環(huán) ACE的活性 雷米普利（ ramipril）216。 卡托普利（ captopril）216。袢利尿劑 +or 后負荷↓→ 血管平滑肌細胞內(nèi) Ca2+↓→ Na+排 Na+→ 緩解 CHF時的血管緊張性（減輕了心臟的前負荷）。 回心血容量 ↓→排 Na+、水 → 減輕心 衰患者液體潴留，抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯216。適量的維司力農(nóng)能降低心衰患者的死亡率n 匹莫苯 （ pimobendan）：提高心肌收縮成分對細胞內(nèi) Ca2+的敏感性，避免鈣超載利尿藥（ diuretics）l 高效能利尿藥 （袢利尿藥）： n 維司力農(nóng) （ vesnarinone) 不良反應(yīng)較多見 主要用于對強心苷反應(yīng)不佳的嚴重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑 通過 抑制 PDEⅢ 的活性，減少 cAMP的滅活（１）使心肌細胞內(nèi)的 cAMP含量增加而產(chǎn)生 正性肌力作用 ，增加心輸出量和心臟指數(shù)（２）對血管平滑肌具有 正性松弛作用 ，可使血管擴張，降低外周阻力和肺動