【正文】 非藥物治療一．心臟再同步化治療（CRT）(Ⅰ類, A級)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時(shí)間延長＞120 ms, 這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。t　單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。t　竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療（Ⅱa類，C級）。t　心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級）。心衰時(shí)抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用建議如下：t　心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類，C級）。幾項(xiàng)回顧性的分析也未得到一致意見。（四）抗凝和抗血小板藥物心衰時(shí)由于擴(kuò)張且低動力的心腔內(nèi)血液淤滯、局部室壁運(yùn)動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)，然而，臨床研究并未得到證實(shí)。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。2．臨床應(yīng)用建議 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。應(yīng)用米力農(nóng)長期間歇靜脈滴注(每次48～72 h) 的OPTIME－CHF試驗(yàn)，共入選951例NYHA 心功能Ⅲ或Ⅳ級、平均LVEF 23%的患者。（三）正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（Ⅲ類，A級）這類藥物系指環(huán)腺甘酸(cAMP) 依賴性正性肌力藥，包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。? 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。（3）具有負(fù)性肌力作用的CCB對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者，可能有害，不宜應(yīng)用(Ⅲ類，C級 ) 。（2）心衰患者即使并發(fā)高血壓或心絞痛，也應(yīng)避免使用大多數(shù)的CCB包括維拉帕米、地爾硫卓，以及短效二氫吡啶類藥物，特別是維拉帕米和地爾硫卓還具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免與β受體阻滯劑合用?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和VHeFT Ⅲ)，有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率(Ⅲ類，C級)。這些不良反應(yīng)被歸因于可能是藥物抑制心臟收縮和激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，但其真正的機(jī)制及臨床意義仍不明確。1．循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量。　 （二）鈣拮抗劑 (Ⅲ類，C級) CCB是一類特殊的血管擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動脈血管的作用。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應(yīng)至少間隔10 h。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用a－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級)。因此，不論是ARB與b受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與b受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對心衰或MI后患者不利?！　　?．ACEI、ARB與b受體阻滯劑三藥合用：ELITE2和ValHeFT試驗(yàn)曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)使用ACEI和b受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。　　　由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。根據(jù)VALIANT試驗(yàn)，AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。在VALIANT試驗(yàn)中纈沙坦與卡托普利合用的效益并不優(yōu)于單用其中一種藥物，而不良反應(yīng)卻增加[27]。在ValHeFT試驗(yàn)中纈沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。2. ACEI 與醛固酮受體拮抗劑合用： 醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B 級)。?ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。 ARB在HF臨床應(yīng)用的要點(diǎn)?ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。2．應(yīng)用方法（1）小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量（表2）。?對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級）。③對LVEF下降無心衰癥狀的患者如不能耐受ACEI可用ARB (Ⅱa類,C級)。（2) 已有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無心衰臨床表現(xiàn)者（階段B） ①M(fèi)I后LVEF低、但無心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ類, B級)。ACEI一直是治療心衰的首選藥物，而近年來隨著ARB臨床觀察資料的積累，尤其是CHARM等試驗(yàn)的結(jié)果，提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位。ValHeFT試驗(yàn)(5010例)顯示在ACEI基礎(chǔ)上加用頡沙坦與安慰劑組相比,死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低13%(P=)，并改善心功能分級、LVEF和提高生活質(zhì)量，且未用ACEI的亞組（336例）死亡率亦下降[25]。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)　　　治療慢性心衰的ELITEⅡ試驗(yàn)和針對MI后心衰的OPTIMAL試驗(yàn)均未能證明氯沙坦與卡托普利作用相當(dāng)[22，23]。ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結(jié)合來發(fā)揮有益的效應(yīng)。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。(女性)～(男性) μmol/L(～)以下， mmol/L。168。168。醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)：168。⑥及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。⑤使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測1次，以后每3個(gè)月1次。因此，卡托普利應(yīng)≤75 mg/d，依那普利或賴諾普利≤10 mg/d。②必需同時(shí)應(yīng)用襻利尿劑。依普利酮（我國目前暫缺）國外推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。在老年或肌肉量較少的患者，血肌酐水平并不能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率， ml/s。因此，應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)。國外一組報(bào)告：繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%，其中50%患者的血鉀＞6 mmol/L。（二）臨床應(yīng)用1．病例選擇：適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。亞組分析結(jié)果表明, MI后3～7天內(nèi)起始應(yīng)用依普利酮組(n=1793) 與安慰劑組(n=1804)相比，全因死亡率相對危險(xiǎn)下降23%(P=) ，心源性猝死降低37%(P=) ，心血管死亡率或住院率下降15%(P=) ，心血管死亡率下降22%(P=) 。EPHESUS研究對LVEF≤40%、有臨床心衰或糖尿病證據(jù),以及MI 14天以內(nèi)的患者共6600例，應(yīng)用新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮（起始劑量25 mg/d，最大劑量50 mg/d）治療。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。168。地高辛需采用維持量療法， mg/d。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者。地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑，對運(yùn)動時(shí)心室率增快的控制更為有效。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。地高辛在心衰的應(yīng)用要點(diǎn)168。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞，但也可見于地高辛水平較低時(shí)。4．不良反應(yīng) 主要見于大劑量時(shí)，自從改用維持量療法后，不良反應(yīng)已大大減少。③地高辛血清濃度與療效無關(guān)[19]，不需用于監(jiān)測劑量。②劑量：目前多采用維持量療法（～ mg/d）,即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對于70歲以上或腎功能受損者， mg每日1次或隔日1次。3．應(yīng)用方法 ①制劑：地高辛是惟一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗(yàn)評估的洋地黃制劑，也是惟一被美國“食品與藥品監(jiān)督委員會”（FDA）確認(rèn)能有效治療CHF的正性肌力藥，目前應(yīng)用最為廣泛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。2．禁忌證和慎用的情況 ①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。⑥急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。 ⑤由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。③如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。其次，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者；還進(jìn)一步確定了對竇性心律患者的療效[18]。但它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一些安慰劑對照的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者經(jīng)1～3個(gè)月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導(dǎo)致血流動力學(xué)和臨床癥狀的惡化（PROVED和RADIANCE試驗(yàn)）。此外，腎臟的Na+／K+ATP酶受抑，可減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。然而，洋地黃的有益作用可能部分是與非心肌組織Na+／K+ATP酶的抑制有關(guān)。③ 心動過緩和房室阻滯：如心率 ＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率 。但應(yīng)避免突然撤藥 。如在3天內(nèi)體重增加＞2 kg，立即加大利尿劑用量。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。168。 清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片, mg每日3次開始。必須從極小劑量開始（ mg/d、 mg/d、 mg每日2次）。168。168。 禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。168。168。β受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點(diǎn)168。（4）無力：本藥應(yīng)用可伴有無力 ，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自動緩解，某些患者可很嚴(yán)重而需減量 。如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)減量。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。應(yīng)避免突然撤藥，引起反跳和病情顯著惡化。?如在用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如有液體潴留，常在β受體阻滯劑起始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用 ，并重新評定患者的臨床情況 。首先考慮停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要的血管擴(kuò)張劑。二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。事實(shí)上，ACEI與β受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最大的益處。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較之增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。臨床試驗(yàn)的最大劑量為琥珀酸美托洛爾200 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片50 mg每日3次，比索洛爾10 mg每日1次，卡維地洛爾25 mg每日2次。如此謹(jǐn)慎的用藥，則β受體阻滯劑的應(yīng)用早期即便出現(xiàn)某些不良反應(yīng)一般均不需停藥，且可耐受長期使用，并達(dá)到目標(biāo)劑量。如患者能耐受前一劑量，每隔2～4周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。如患者有體液不足，易于產(chǎn)生低血壓；如有液體潴留，則增加心衰惡化的危險(xiǎn)。一般勿超過臨床試驗(yàn)所用的最大劑量。這就提示每個(gè)心衰患者交感神經(jīng)激活的程度不等，對β受體阻滯劑的耐受性亦不相同。但中國人和西方人不同，且個(gè)體差異很大，因此β受體阻滯劑的治療宜個(gè)體化。4．劑量（1)目標(biāo)劑量的確定：β受體阻滯劑治療心衰的劑量并非按患者的治療反應(yīng)來確定，而是要達(dá)到事先設(shè)定的目標(biāo)劑量。根據(jù)我國的研究和經(jīng)驗(yàn)，以及國內(nèi)核心期刊800多例的報(bào)道，心衰患者能從治療中獲益，且耐受性良好。美托洛爾平片治療組再住院率也顯著降低。應(yīng)用美托洛爾平片治療心衰的雙盲隨機(jī)對照MDC試驗(yàn)[16] ，入選383例LVEF＜40%的患者。因此，國際指南建議，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑:琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。3個(gè)試驗(yàn)均因死亡率的顯著下降而提前結(jié)束，提示選擇性和非選擇性β受體阻滯劑并無差別。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。 （4）一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑 。（2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。（二）臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證（1）所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者(LVEF＜40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。這些試驗(yàn)都是