【正文】 t　大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。t　有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類，C級）。近期完成的一項隨機對照研究，對心衰伴低LVEF者，分別應(yīng)用阿司匹林、華法林或氯吡格雷，因入選例數(shù)過少，未能得出對心衰是否有益的肯定性結(jié)論，也沒有證實哪一種治療更優(yōu)。3．應(yīng)用方法 多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；～3 mg，繼以 20～40μg/min，均靜脈給予。結(jié)果治療組較對照組，住院死亡率和60天死亡率均有增加趨勢，持續(xù)性低血壓需治療者和新的心律失常均顯著增多，因而得出結(jié)論：CHF發(fā)作加劇時不支持長期間歇靜脈滴注米力農(nóng)。? 具有負性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。如需要應(yīng)用CCB，可選擇有較好安全性的氨氯地平和非洛地平。使用緩釋劑型或長效藥物，或血管選擇性藥物雖可減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預(yù)防CCB相關(guān)的心血管并發(fā)癥。這些作用在理論上應(yīng)可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對照的臨床試驗未能證實這些可能的有益作用。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級)，至于治療心衰 ，則缺乏證據(jù)。但是隨后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM試驗均未能重復(fù)上述發(fā)現(xiàn)。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學證據(jù)，都是有利的，為Ⅰ類推薦。因此，ARB是否能與ACEI合用以治療心衰，目前仍有爭論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和Ⅱb類推薦，B級證據(jù)[3,15]。3．ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論并不一致。?ARB的各種藥物均可考慮使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。?常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱb類推薦，B級）。②對有高血壓伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類, B級）。在AMI后心衰患者中進行的VALIANT試驗也顯示纈沙坦與卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。168。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d,酌情亦可隔日給予。⑦螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。④避免使用非甾體類抗炎藥物和COX2抑制劑，尤其是老年人，因為可以引起腎功能惡化和高血鉀?！　?．注意事項：①開始治療后一般停止使用補鉀制劑，除非有明確的低鉀血癥，并讓患者避免食用高鉀食物。為減少心衰病人發(fā)生致命性高鉀血癥的危險，(女性)～(男性)μmol/L(～)以下，且近期無惡化； mmol/L且近期無嚴重高血鉀癥。2．禁忌證和慎用的情況：本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常，伴有這兩種狀況的應(yīng)列為禁忌，有發(fā)生這兩種狀況潛在危險的應(yīng)慎用。結(jié)果顯示1年時全因死亡率相對危險降低15%(P=)，心源性猝死降低21%(P=) ,心血管死亡率和因心衰住院率降低13%(P=) 。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。168。168。168。應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。主要不良反應(yīng)包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。如為了控制AF的心室率，～ mg/d,但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時地高辛宜減量。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對控制運動時的心室率效果更佳。（二）臨床應(yīng)用1．患者的選擇 ①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。因此，地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險。這些研究結(jié)果引出了一個假說，即洋地黃并非只是正性肌力藥物，而是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。四．地高辛 (Ⅱa類， A級)長期以來，洋地黃對心衰的治療均歸因于正性肌力作用，即洋地黃通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。減量過程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完 。② 液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認患者已達到干體重狀態(tài) 。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。每2～4周劑量加倍。 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最合適劑量。168。 NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。如無力伴有外周低灌注，則需停用β受體阻滯劑，稍后再重新應(yīng)用，或換用別的類型β受體阻滯劑 。（3）心動過緩和房室阻滯：和β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，低劑量不易發(fā)生，但在增量過程中危險性亦逐漸增加。減量過程應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。故應(yīng)告知患者每日稱體重，如在3天內(nèi)增加2 kg，應(yīng)立即加大利尿劑用量。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 因而，在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。（3) 與ACEI合用問題：?患者在應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量，因為在β受體阻滯劑的臨床試驗中大多數(shù)患者并未用高劑量ACEI。起始治療時β受體阻滯劑可引起液體潴留，需每日測體重，一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量 。（2)起始和維持：?起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。根據(jù)MERITHF亞組分析，低劑量組（平均劑量76 mg）和高劑量組（平均劑量192 mg），同樣能顯著降低總死亡率、猝死率和住院率，而基礎(chǔ)心率以高劑量組較快，但關(guān)鍵是二組達到了同樣的目標心率67次/分 。因此，結(jié)合我國的國情，仍建議酒石酸美托洛爾平片可以用來治療心衰。主要終點死亡或臨床惡化需心臟移植者，治療組相對危險降低 34%，但因樣本量太小，未能達統(tǒng)計學差異(P=)；臨床惡化需心臟移植者，治療組較對照組顯著減少。當卡維地洛與琥珀酸美托洛爾二者均用至目標劑量時, 并無臨床試驗表明，對生存率的優(yōu)越性前者大于后者。 2．禁忌證（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。黑人患者可能屬例外，因為在BEST試驗中這一種族組未能從β受體阻滯劑治療中獲益。結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認為是β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應(yīng)”[15]。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于βα1受體[14]。?應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。t ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。③高血鉀癥(＞ mmol/L)。疑為嚴重血管性水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的ACEI。停藥后咳嗽消失，再用干咳重現(xiàn)，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。處理：①應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。②停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥?！　?．腎功能惡化: 腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于AngⅡ介導(dǎo)的出球小動脈收縮，特別是重度心衰NYHA Ⅳ級、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功能惡化。②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。大多數(shù)專家認為，CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林總的獲益遠遠超過單獨使用其中一種藥物。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。更重要的是，切勿因為不能達到ACEI的目標劑量而推遲β受體阻滯劑的使用。在已經(jīng)完成的臨床試驗中幾種不同的ACEI並未顯示對心衰的存活率和癥狀的改善有所不同，也沒有臨床試驗表明某些組織型ACEI優(yōu)于其他ACEI。 （2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高 [＞ μmol/L(3mg/dl)]；?高鉀血癥（＞ mmol/L）；?有癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg)。因此，對于心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)用ACEI的推薦為Ⅱa類，A級 。SOLVD試驗的隨訪結(jié)果顯示，心衰患者在ACEI治療期間（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在長達12年的隨訪期間繼續(xù)存在，其中無癥狀左室功能異?；颊叩乃劳雎蔬€有進一步降低。結(jié)果表明，ACEI使總死亡率降低23%(P＜)，死亡或因心衰惡化住院率降低35%(P＜)[12]。在臨床上長期應(yīng)用ACEI時，盡管循環(huán)中AngⅡ水平不能持續(xù)降低，但ACEI仍能發(fā)揮長期效益。組織RAAS在心肌重構(gòu)中起關(guān)鍵作用，當心衰處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，心臟組織RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)；心肌ACE活性增加,血管緊張素原mRNA水平上升，AngⅡ受體密度增加。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）處理對策為呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h），2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級）。168。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）。168。 利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級）。168。 利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。后者又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。因而當心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應(yīng)（劑量效應(yīng)曲線已達平臺期），再增量亦無效。相反，作用于遠曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30 ml/min)時就失效。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、b受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。（二）臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。（一）在心衰治療中的地位在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)，就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運動耐量，但單一利尿劑治療不能保持長期的臨床穩(wěn)定。藥物治療　心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和β受體阻滯劑。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。較重患者可在床邊圍椅小坐。3．營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。要避免成品食物，因為這種食物含鈉量較高。肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級）。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（Ⅰ類，C級）。 猝死是心衰死亡的常見原因。2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。50歲以下的成人血漿NTproBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。在左室功能障礙時，血漿NTproBNP的水平超過BNP水平可達4倍。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。倫敦一項心衰研究證實